Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es una afección neurodegenerativa compleja que se caracteriza por la instalación progresiva de síntomas motores como temblores, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. Además, se asocia con diversos síntomas no motores, como trastornos cognitivos y psiquiátricos, disfunción autonómica, trastornos del sueño, dolor, fatiga y disfunción olfativa. La EP es una enfermedad sin cura al momento, y el objetivo actual de los tratamientos es el control de los síntomas, mejorar la movilidad y la función, y mejorar la calidad de vida en general (QoL, por su sigla en inglés).

Las guías clínicas internacionales en general y la de la Japanese Society of Neurology en particular, recomiendan el empleo de levodopa o de agonistas dopaminérgicos para el tratamiento de la EP, aunque los pacientes tratados durante períodos largos con el primer agente suelen presentar complicaciones motoras. La primera de estas complicaciones motoras es el fenómeno de wear-off (WO), en el cual el beneficio de una dosis de levodopa no se mantiene en el tiempo hasta la administración de la dosis siguiente. Otras complicaciones motoras son discinesias y fluctuaciones motoras complejas, en los estadios tempranos y avanzados de la enfermedad, respectivamente.

El fenómeno de WO aumenta gradualmente y la mayoría de los pacientes lo experimenta dentro de los primeros 10 años posteriores al inicio de la terapia con levodopa. Una encuesta realizada en pacientes asiáticos demostró que el 29% de los tratados con este fármaco tuvo WO durante el año de iniciada la terapia, y la proporción se incrementó al 68.3% dentro de los 10 años.

El abordaje del WO es necesario, dado que disminuye la QoL del paciente, aunque muchos médicos subestiman su aparición. Otros autores han informado previamente que los pacientes tienden a detectar el WO con más frecuencia que los médicos mediante el Wearing-Off Questionnaire de 9 ítems (WOQ-9) y el de 19 ítems (WOQ-19). Sin embargo, la evidencia científica con respecto a la percepción de este fenómeno entre pacientes y médicos es escasa, e inexistente en individuos japoneses.

El objetivo de este trabajo fue explorar si existen diferencias en la percepción del WO, así como otros objetivos relacionados, entre pacientes con EP y sus médicos en Japón.

Metodología

Este fue un estudio cruzado observacional llevado a cabo en Japón. Se incorporaron pacientes adultos con diagnóstico confirmado de EP idiopática, que recibieron tratamiento por al menos un año y que, además, podían proveer un consentimiento informado. Se incorporaron también médicos que trataron no menos de 5 pacientes con EP mensuales y que estaban dispuestos a participar.

Luego de una entrevista de tamizaje, se distribuyeron cuestionarios a médicos y pacientes. Se empleó el WOQ-9 para determinar la presencia de WO, con un resultado positivo si había puntajes mayores o iguales a 2.

Por otro lado, se empleó el test de McNemar para comparar la evaluación del médico con los puntajes obtenidos en el WOQ-9, la autoconciencia del paciente con la evaluación del médico y la autoconciencia del paciente con los puntajes del WOQ-9. La acinesia matinal y la discinesia fueron evaluadas por pacientes y médicos con el mismo test, mientras que la QoL fue evaluada con el Parkinson’s Disease Questionnaire Summary Index de 8 ítems (PDQ-8 SI).

Resultados

Se enviaron cuestionarios a 96 médicos, de los cuales respondieron 93, y a 279 pacientes, de los cuales respondieron 237. Estos pacientes y médicos provenían de diversos centros médicos en Japón y respondieron los cuestionarios entre abril y octubre de 2018. Durante el estudio se excluyeron 2 pacientes.

La edad promedio de los pacientes fue de 74 años, y la duración de la enfermedad promedio fue de 85 años; el 51.9% eran mujeres. La mayoría de los pacientes estaban en estadio de Hoehn y Yahr 3 y 4 (25.5% y 26.8%, respectivamente).

El WOQ-9 identificó los signos y síntomas de WO en el 67.2% de los casos, 46% por la evaluación del médico y 35.3% por autoconciencia del paciente. Se observó discordancia entre la evaluación del paciente y la evaluación del médico en 49 casos (20.9%; p < 0.0004), mientras que 37 pacientes (15.7%) subestimaron sus síntomas y 12 sujetos los sobreestimaron (15.7% y 5.1%, respectivamente), en comparación con la evaluación del médico. La discordancia entre la autoevaluación del paciente y el puntaje del WOQ-9 se observó en 99 casos (42.1%; p < 0.0001). Por otro lado, se observaron 92 casos de discordancia entre la evaluación del médico y el puntaje del WOQ-9 (39.1%; p < 0.0001). La duración promedio del WO fue de 2.95 + 2.52 horas.

Ciento quince pacientes (48.9%) tuvieron acinesia matinal evaluada por un médico, mientras que 138 pacientes (58.7%) informaron haberla tenido (p = 0.0032). Por otro lado, 42 enfermos señalaron acinesia matinal que no fue detectada por los médicos (17.9%), y hubo 19 casos de acinesia detectada por médicos, pero no por pacientes (8.1%).

No se observaron diferencias significativas en la evaluación de la QoL entre médicos y pacientes, excepto para la incomodidad corporal, que fue escasamente reconocida por los profesionales.

Discusión

Si bien la levodopa es el fármaco más eficaz en el tratamiento de la EP, la terapia a largo plazo se asocia con complicaciones motoras, con un impacto significativo en la vida diaria y en la QoL. El WO es la primera complicación motora que se manifiesta y su identificación temprana es clave para la optimización de la terapia. 

En general, la prevalencia de WO reconocida mediante autoevaluación del paciente en este estudio fue del 35.3%, y se encuentra en concordancia con lo señalado por otros autores en estudios realizados sobre pacientes japoneses.

Los resultados de este trabajo resaltan la escasa conciencia que los pacientes con EP tienen sobre el WO, en comparación con la evaluación de los médicos y el WOQ-9, lo que da idea de que los pacientes no reconocen fácilmente los signos tempranos de este fenómeno. Las diferencias de percepción del WO encontradas entre pacientes y médicos concuerdan con lo informado en otros trabajos. Por otro lado, el WOQ-9 tuvo una alta sensibilidad en la detección del WO, en comparación con la evaluación de los médicos (67.2% de detección contra 46%, respectivamente).

Se consideró que los pacientes con puntajes superiores a 2 tenían WO; este criterio fue empleado en otros estudios. La sensibilidad y especificidad de este cuestionario para puntajes mayores que 2 fue del 87.1% y del 72.2%, respectivamente, mientras que para puntajes mayores que 1 fue del 94.1% y del 39.2%, en el mismo orden. Por este motivo, se deben emplear puntajes mayores que 2 para evitar falsos positivos y mantener una alta sensibilidad.

Los médicos con alta carga de trabajo no tendrían suficiente tiempo para realizar una anamnesis adecuada para la identificación de los síntomas de WO. Por este motivo, el WOQ-9 sería una herramienta útil para el diagnóstico de este fenómeno en pacientes con EP. Por otro lado, la especificidad y la sensibilidad no alcanzarían para identificar los síntomas de WO; las tasas antes mencionadas se calcularon sobre la base del criterio clínico de médicos con más de 7 años de experiencia en el tratamiento de pacientes con EP. 

En conclusión, en este estudio se investigaron las diferencias en la percepción del WO entre pacientes con EP y médicos en la práctica clínica habitual, y se encontró que los enfermos tienen baja percepción de los síntomas de WO, en comparación con la evaluación física y el WOQ-9. El empleo de una herramienta como el cuestionario antes mencionado, combinado con una mejora en la educación del paciente y la capacitación sobre las complicaciones del tratamiento de la EP, es clave para lograr una comunicación efectiva entre pacientes y médicos, y mejorar el cuidado y los resultados.