Dislipidemia y riesgo cardiovascular global

La enfermedad aterosclerótica, al igual que las enfermedades cardiovasculares (ECV), es una de las principales causas de muerte. El colesterol es un factor de riesgo modificable, que puede tratarse con intervenciones del estilo de vida y farmacoterapia. Sin embargo, para ser eficaz, el tratamiento de la dislipidemia debe incorporarse en un plan integral de reducción del riesgo para pacientes con mayor riesgo cardiovascular.

Similitudes y diferencias en las pautas sobre dislipidemia

En general, las pautas sobre dislipidemia de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/ESA) de 2011, la Canadian Cardiovascular Society (CCS) de 2012, y la International Atherosclerosis Society (IAS) y el American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), ambas de 2013, son similares, pero tienen algunas diferencias importantes.

Tanto las directrices de la CCS coma las de la ESC/ESA recomiendan la estratificación del riesgo utilizando el puntaje de riesgo de ECV de Framingham, y ambas consideran a la enfermedad renal crónica (ERC) como un factor de riesgo de ECV. A diferencia de la CCS, la ESC/ESA recomienda niveles objetivos de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). El comité de la IAS recomienda determinar el riesgo de ECV de por vida, sobre la base de 4 herramientas diferentes según la etnia. Además, no sugiere objetivos de tratamiento.

Las pautas del ACC/AHA fueron las últimas en ser publicadas y crearon la mayor controversia. Un aspecto novedoso de estas directrices fue la recomendación de calcular el riesgo utilizando la ecuación de cohorte agrupada. De los cuatro grupos seleccionados para la terapia basada en estatinas, tres eran los mismos que para las directrices de la CCS. El cuarto grupo incluye sujetos con riesgo a 10 años de eventos ateroscleróticos totales calculado utilizando la ecuación de cohorte agrupada ≥ 7.5%. Otro aspecto novedoso de estas directrices fue la falta de objetivos terapéuticos específicos; asimismo, las mediciones de lípidos después del inicio de la terapia con estatinas se recomiendan principalmente para asegurar la adhesión terapéutica.

¿Cuáles son las controversias con las directrices del ACC/AHA?

La herramienta propuesta para calcular el riesgo de ECV, la ecuación de cohorte agrupada especifica por edad y sexo, no fue validada. Esta se basó, entre otros, en el modelo original de Framingham y, por lo tanto, no incluyó la insuficiencia cardíaca y la claudicación como factores de riesgo. Esto determina que el riesgo intermedio del 7.5% propuesto para el nivel para la terapia con

estatinas corresponde a un riesgo de Framingham mayor, en comparación con el algoritmo utilizado anteriormente. La ecuación de cohorte agrupada es adecuada para personas caucásicas o afroamericanas de entre 40 y 79 años. Además, existe la preocupación de que esta modelo no se hubiera calibrado de forma adecuada y pueda sobrestimar el riesgo de ECV.

Por lo tanto, un porcentaje importante de pacientes iniciará el tratamiento con estatinas, sin necesidad. Por otro lado, está aceptado que los modelos a menudo sobreestiman el riesgo dado el mayor uso de la terapia con estatinas en cohortes contemporáneas. Además, los motores de riesgo son herramientas imprecisas que sirven como guía, pero no reemplazan el criterio clínico y la anamnesis. La ecuación de cohorte agrupada requiere un estudio más a fondo con respecto a su calibración y métricas de discriminación. Es importante destacar que los modelos tienden a ser representativos del país de uso y, por lo tanto, no se podrían generalizar. La CCS no recomienda cambiar el método de evaluación de riesgos de ECV y propone utilizar pruebas de detección de riesgo cardiovascular en lugar de aplicar algoritmos.

La aplicación de las pautas del ACC/AHA aumentará significativamente el número de personas potencialmente elegibles para terapia con estatinas, en particular en varones mayores de 60 años sin ECV. A diferencia de otras, las directrices del ACC/AHA han descartado objetivos de LDLc una vez que los sujetos inician la terapia con estatinas. La CCS continúa apoyando el uso de objetivos terapéuticos de LDLc y considera que es mejor para la salud cuanto más bajo es el nivel de LDLc. El ACC/AHA recomienda medir el nivel de LDLc una vez comenzada la terapia con estatinas para valorar la adhesión terapéutica, el nivel de respuesta y la necesidad de aumentar la dosis de estatinas o utilizar medicamentos adyuvantes.

Otras preguntas que surgen de las directrices recientes

Existe una discusión limitada sobre el impacto de la ERC en el riesgo en las nuevas directrices del ACC/AHA. Tanto la CCS y como la ESC consideran que la ERC prediálisis es un factor de alto riesgo de ECV que justifica la terapia con estatinas. Esto está avalado por diversos estudios. La terapia con estatinas se debe iniciar en función del riesgo fenotípico definido por los niveles de tasa de filtración glomerular (TFG) y proteinuria. No se recomienda el tratamiento con estatinas en paciente que se dializan o han recibido trasplante renal. El general, el consenso etre la comunidad renal es que debería implementarse un mayor uso de estatinas, algo que no se aborda en las directrices del ACC/AHA.

En las pautas de la CCS, al igual que en la mayoría, el LDLc es el marcador principal de los objetivos de evaluación y tratamiento de riesgos. La excepción es la IAS, que defiende al colesterol no asociado con lipoproteínas de alta densidad (no HDLc) como métrica principal. Diversos autores consideran que la apolipoproteína B (apoB) es el mejor predictor del riesgo aterogénico. En

la actualidad, el LDLc sigue siendo una métrica práctica para la evaluación del riesgo aterogénico, pero tanto la apoB como el no HDLc ofrecen ventajas potenciales.

Todas las pautas han recomendado determinar los niveles de lípidos en ayunas para evaluar el riesgo y este ha sido el método de referencia. Sin embargo, informes recientes han sugerido que puede que no sea necesario el ayuno. Se ha informado que el tiempo de ayuno tiene poco efecto sobre los niveles de LDLc.

Las directrices sobre dislipidemia del ACC/AHA y las de la CCS concuerdan en muchos aspectos, y las diferencias que existen entre estas no hicieron cambiar los estándares canadienses. La American Association of Clinical Endocrinology y la National Lipid Association no aprobaron las directrices del ACC/AHA. Estas tendrían alcance limitado y no cubrirían temas específicos

de la dislipidemia, y si bien las cuatro categorías principales de individuos a tratar con estatinas son claras, muchos matices dentro de estas pautas nuevas no se discuten completamente.

Conciliar el debate sobre el enfoque clínico de la estratificación y el tratamiento del riesgo

Existe un acuerdo general para el cribado de varones > 40 años y mujeres > 50 años o aquellos con factores de riesgo, independientemente de la edad. Hasta una mayor validación de la ecuación de cohorte agrupada, para valorar el riesgo de ECV se prefiere el uso del puntaje de riesgo total de Framingham, que es familiar para los médicos canadienses y está validado en cohortes ese país.

Se recomienda iniciar la terapia con estatinas en personas con aterosclerosis establecida, la mayoría de los pacientes con diabetes y en aquellos con valores de LDLc > 5.0 mmol/l, así como en pacientes con ERC previa a la diálisis e hipertensión de alto riesgo. La CCS continúa recomendando el uso de objetivos de lipoproteínas aterogénicas. Este aspecto sería, de todos los que se discuten, el menos importante, siempre que las estatinas se prescriban en dosis adecuadas, a menudo en dosis altas, y se controle la adhesión terapéutica y los efectos esperados.

Si se pudiera evaluar el riesgo e iniciar el tratamiento con estatinas de forma eficaz en las personas más adecuadas, se lograría reducir significativamente el riesgo de ECV a nivel poblacional. Sin embargo, la hipótesis de que “más bajo es mejor”, particularmente en niveles muy bajos de LDLc y con la terapia combinada, aún no se ha probado de manera rigurosa.