Introducción

El 27 de febrero de 2021, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos emitió un alerta en asociación con la vacuna contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) de Janssen/Johnson & Johnson^® Ad26.COV2.S, que se aplica en una dosis. La vacuna consiste en vectores de adenovirus humano sin capacidad de reproducción. Hasta el 12 de abril de 2021 se habían aplicado alrededor de 7 millones de dosis de esta vacuna en el país.

El 18 de marzo de 2021, la European Medicines Agency anunció casos de una forma rara de trombosis, en asociación con trombocitopenia (síndrome de trombosis y trombocitopenia [STT]), luego de la aplicación de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 (Vaxzevria, Oxford/AstraZeneca^®), para la cual se utiliza como vector adenovirus recombinante de chimpancé sin capacidad de replicación.

Se refirió trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC), una entidad infrecuente pero grave, en el 72% de los pacientes con STT. Los eventos de TSVC luego de la aplicación de la vacuna se atribuyeron a un mecanismo autoinmune de trombocitopenia, similar al que se observa en la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). En los pacientes vacunados que presentaron STT se detectaron anticuerpos activadores de plaquetas en ausencia de exposición a la heparina, luego de la aplicación de la ChAdOx1 nCoV-19.

En el contexto de los estudios de fase III con la vacuna Ad26.COV2.S se refirió un caso de TSVC con trombocitopenia en un hombre, mientras que el Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) refirió a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y a la FDA 6 pacientes con TSVC, hasta 12 de abril de 2021.

El 13 de abril, los CDC y la FDA recomendaron interrumpir transitoriamente la inmunización con la vacuna Ad26.COV2; hasta 21 de abril de 2021 se comunicaron al VAERS 6 casos adicionales de TSVC con trombocitopenia y 3 casos de STT sin TSVC luego de la aplicación de la vacuna Ad26.COV2.S.

El 23 de abril luego de la revisión de los casos de STT, el CDC’s Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) reafirmó la recomendación preliminar para el uso de la vacuna Ad26.COV2.S en todos los sujetos de 18 años o más en los Estados Unidos. En el presente estudio se describen las características clínicas y de laboratorio de 12 pacientes con TSVC con trombocitopenia después de la aplicación de la vacuna Ad26.COV2.S, referidos al VAERS.

Métodos

Se analizan 12 pacientes de los Estados Unidos con TSVC y trombocitopenia luego de la aplicación de la vacuna Ad26.COV2.S, entre 2 de marzo y 21 de abril de 2021. Se describe la evolución clínica, los hallazgos de laboratorio, y la evolución posterior al diagnóstico.

Resultados

Los pacientes analizados tenían entre 18 y 60 años; todas eran mujeres blancas de 11 estados del país. Siete pacientes tenían al menos un factor de riesgo de TSVC, como obesidad (n = 6), hipotiroidismo (n = 1), o tratamiento con anticonceptivos orales (n = 1); ninguna enferma tenía antecedente de exposición a heparina.

El intervalo que transcurrió entre la aplicación de la vacuna y el inicio de los síntomas fue de 6 a 15 días; 11 pacientes presentaron cefaleas como manifestación inicial, 1 enferma tuvo dolor lumbar y, luego, cefaleas.

Entre las 12 pacientes con TSVC, 7 tuvieron también hemorragia intracerebral, y 8 presentaron trombosis en otras localizaciones. Luego del diagnóstico de TSVC, en 6 pacientes se indicó tratamiento con heparina. El recuento más bajo de plaquetas estuvo entre 9 ×10³/µl y 127 ×10³/µl. En 11 pacientes en quienes se evaluó la presencia de anticuerpos contra factor 4 de plaquetas por enzimoinmunoensayo se comprobaron resultados positivos. Todas las pacientes debieron ser internadas (10 en unidades de cuidados intensivos [UCI]). Hasta el 21 de abril de 2021, 3 enfermas fallecieron, 3 continuaban internadas en UCI, 2 seguían internadas en sala general y 4 habían sido dadas de alta.

Conclusión

Los 12 casos referidos en la presente serie de TSVC con trombocitopenia representan eventos adversos graves; los datos podrían ser de utilidad para establecer recomendaciones específicas en relación con esta vacuna. Las características clínicas y de laboratorio fueron similares a las referidas en pacientes de Europa que presentaron complicaciones trombóticas después de la aplicación de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19, otro producto que utiliza adenovirus como vectores.

Los resultados de la presente serie de pacientes con TSVC con trombocitopenia luego de la aplicación de la vacuna Ad26.COV2.S sugieren que la complicación es un evento adverso infrecuente, que aparece por lo general entre 1 y 2 semanas después de la vacunación.

El mecanismo fisiopatogénico en la TSVC y en otras formas de STT está siendo investigado, pero los hallazgos disponibles sugieren una patogenia similar a la de la TIH, vinculada con la aparición de autoanticuerpos contra el factor 4 de plaquetas, un factor presente en los gránulos alfa de estas células y que se libera con la activación. A diferencia de la TIH clásica, en la TIH autoinmune no hay antecedente de exposición a heparina y en esta forma endógena, diversos polifosfatos y condroitín sulfato serían posibles desencadenantes de la formación de anticuerpos contra el factor 4 plaquetario.