Diversos estudios sugirieron que ciertos sujetos son más susceptibles a presentar complicaciones asociadas con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés); los sujetos obesos y los pacientes pertenecientes a minorías étnicas son algunos ejemplos, mientras que la densidad de la población y la polución ambiental también podrían ser factores importantes en este sentido.

Estos factores se correlacionan fuertemente entre sí, motivo por el cual es difícil conocer sus consecuencias individuales; cabe destacar, sin embargo, que todos ellos se asocian con el estado de privación socioeconómica. Los estudios de desigualdad en salud – desde el Black Report  hasta la revisión de Marmot – pusieron de manifiesto la importancia de la privación económica y social, como causa de inequidad en salud. Los índices de mortalidad por COVID-19 en las áreas de mayor privación socioeconómica de Inglaterra son el doble de los que se registran en las áreas más ricas.

Si bien la influencia de diversos factores sociodemográficos fue analizada en diversos trabajos, ningún análisis realizado hasta ahora consideró todos estos factores de manera simultánea, con ajuste según todas las posibles variables de confusión. Estas variables pueden conocerse a partir de registros locales, de modo que es posible realizar un abordaje ecológico. El objetivo del presente estudio fue estimar las consecuencias de la privación socioeconómica sobre los índices de mortalidad por COVID-19, luego del ajuste según diversos factores conocidos de riesgo.

Se utilizó la información sobre los índices de mortalidad por COVID-19, estandarizados por edad, en el período entre 1 de marzo y 17 de abril de 2020, publicada por la Oficina de Estadísticas Nacionales (Office for National Statistics [ONS]), en 1 de mayo de 2020, por cada autoridad local de Inglaterra y Gales. Se realizó un análisis ecológico con la finalidad de identificar posibles asociaciones entre diversas variables sociodemográficas, como la etnia, el sobrepeso y la obesidad, la densidad de la población, la privación socioeconómica y la polución ambiental. Las variables se calcularon como porcentaje de la población blanca, según los datos del censo de 2011, porcentaje de la población con sobrepeso u obesidad (2013 a 2015), personas por km² (estimaciones para mediados de 2018), mediana del índice de privación múltiple (Index of Multiple Deprivation [IMD]) y concentración anual promedio de materia particulada (MP de 2.5 µg/m^-3, para 2018).

Se dispuso de datos para estas variables para 310 de 317 organismos locales, con índices publicados de mortalidad por COVID-19. Si bien se sabe que los pacientes de edad avanzada y de sexo masculino presentan riesgo aumentado, estas variables no se incluyeron en los modelos porque los índices de mortalidad se expresan como índices estandarizados por edad, en hombres. Las correlaciones se determinaron con coeficientes de Spearman.

Los análisis exploratorios confirmaron que cada una de las variables mencionadas se asocia fuertemente con la mortalidad por COVID-19; además, se comprobaron correlaciones significativas entre estos factores predictivos de mortalidad por COVID-19.

Las correlaciones más fuertes se observaron para la densidad de la población (correlación positiva, r = 0.6)  y para el porcentaje de sujetos de raza blanca (correlación negativa, r = -0.6). Se observó una correlación positiva moderada entre la PM_2.5 (r = 0.4) y una asociación positiva débil con la mediana del índice IMD (r = 0.2). Por último, se encontró una asociación débil, pero inesperadamente negativa, con el porcentaje de sujetos con sobrepeso u obesidad (r = -0.2). Los coeficientes de correlación sugieren que cada una de estas variables, consideradas de manera individual, predice el riesgo de mortalidad por COVID-19. En modelos de variables únicas, se observó un aumento del índice de mortalidad de 0.9 por cada 100 000 para cada unidad de aumento en la mediana del IMD. Sin embargo, los resultados de los modelos de variables múltiples sugirieron que este efecto está mediado por otros factores. En los modelos en los cuales se incorporaron la etnia, el sobrepeso y la obesidad, la densidad de la población y la MP_2.5, la vinculación entre la privación socioeconómica y los índices de mortalidad por COVID-19 dejó de ser significativa. Los modelos de variables múltiples sugieren asociaciones fuertes positivas entre la densidad de la población y el sobrepeso u obesidad, y el índice de mortalidad. De manera llamativa, el ajuste según otras variables revirtió la dirección de la asociación para el sobrepeso y la obesidad, observada en los análisis univariados; en el modelo de variables múltiples, cada incremento en un punto en el sobrepeso u obesidad predijo un incremento en el índice de mortalidad de 0.7 por cada 100 000. Se comprobó una fuerte asociación entre la etnia y el índice de mortalidad por COVID-19, con disminución de 1.2 por cada 100 000 por cada incremento en un punto en la proporción de sujetos de raza blanca. Por lo tanto, el modelo aportó evidencia firme en relación con la etnia y la densidad de la población como factores asociados con los índices de mortalidad por COVID-19; las regiones con índices más altos de sobrepeso y obesidad presentaron índices más altos de mortalidad.

Entre todas las variables consideradas, los factores predictivos más fuertes de mortalidad por COVID-19, a nivel local, fueron la densidad de la población y la etnia. Si bien la relación entre la mortalidad y la densidad de la población es fácilmente entendible, se desconoce por qué los pacientes de minorías étnicas tienen riesgo aumentado de mortalidad. Se ha sugerido que estos sujetos estarían más expuestos a COVID-19 por sus ocupaciones; la privación socioeconómica también podría ser causa de esta interacción.

Se confirmó la influencia adversa de la obesidad sobre la evolución clínica en pacientes con COVID-19; la interacción no pareció obedecer a la privación socioeconómica, en los modelos finales con ajuste. Si bien se observó una relación positiva entre la mortalidad por COVID-19 y la exposición a MP_2.5, en los modelos de variables múltiples con ajuste según otros factores, la asociación dejó de ser significativa.

Los hallazgos en conjunto sugieren que ciertos factores individuales, como la etnia, y ciertos factores estructurales, como la densidad de la población, predicen más fuertemente la mortalidad por COVID-19 que la privación socioeconómica. Se destaca, sin embargo, que para 7 organismos locales gubernamentales no se dispuso de información para los factores de riesgo. En opinión de los autores, se requieren con urgencia nuevos estudios para analizar las complejas interacciones entre diversos factores biológicos, sociales y culturales, posiblemente involucrados en el riesgo aumentado de mortalidad por COVID-19 en sujetos de minorías étnicas. La importancia de la densidad de población, en términos del riesgo de mortalidad, justifica plenamente la realización de estudios futuros  con ajuste según datos individuales, con las características de la residencia, por ejemplo los hogares compartidos por múltiples generaciones, y de los vecindarios. Asimismo, es posible que las asociaciones entre los factores de riesgo y la mortalidad por COVID-19 difieran entre las regiones rurales y urbanas, de modo que los subanálisis podrían revelar patrones diferentes de interacciones, según la geografía. Los resultados del estudio ponen de manifiesto la necesidad de incluir análisis con múltiples variables para determinar con precisión los factores de riesgo de mortalidad por COVID-19, entre ellos las desigualdades socioeconómicas.