Introducción

Hasta el 8 de junio de 2020 se habían referido más de 7 millones de casos de infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS]-CoV-2), el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). El SARS-CoV-2 es un virus altamente infeccioso; la COVID-19 generalmente es más grave en pacientes con enfermedades subyacentes. Los pacientes que han sido sometidos a trasplante de órganos son particularmente vulnerables por el estado de inmunosupresión; la aparición de COVID-19 ha afectado considerablemente a la población de enfermos con trasplantes en todo el mundo. En el presente estudio se refiere un paciente con trasplante renal con COVID-19.

Presentación del caso

La paciente, afroamericana de 61 años, tenía antecedente de enfermedad renal en estadio terminal por enfermedad renal poliquística del adulto y había sido sometida a trasplante de riñón en 2004. Consulta en la sala de guardia de la institución por fiebre de cinco días de evolución; la enferma también tenía diarrea (acuosa, no sanguinolenta; alrededor de cuatro a cinco deposiciones por día) y náuseas, de la misma duración. Diez días antes de la internación había asistido a un funeral; varios concurrentes tenían COVID-19. No refería antecedente de tos, dificultad para respirar, dolor torácico, dolor abdominal, fatiga, mialgias o cefaleas.

La paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial, gota e histoplasmosis; estaba tratada con tacrolimus (0.5 mg dos veces por día), mofetil micofenolato (250 mg dos veces por día), prednisona (5 mg por día), itraconazol (100 mg dos veces por día), alopurinol (100 mg por día), labetalol (100 mg dos veces por día) e hidralazina (100 mg, tres veces por día).

En el momento de la consulta la paciente estaba febril (39.4ºC), con frecuencia cardíaca de 87 por minuto, presión arterial de 151/85 mm Hg, frecuencia respiratoria de 24 por minuto y saturación de oxígeno, respirando aire, de 92% a 97%. El examen físico reveló distrés respiratorio con reducción de los sonidos respiratorios en el lado izquierdo del tórax. Los niveles basales de creatinina fueron de 1.4 mg/dl, en un estudio realizado en 2019; se comprobó proteinuria (2+), y ausencia de glóbulos rojos y leucocitos en orina.

La radiografía de tórax mostró infiltrados pulmonares bilaterales leves, en campos medios e inferiores, pero más pronunciados en pulmón izquierdo. La tomografía computarizada de tórax con contraste reveló opacidades en vidrio esmerilado y opacidades consolidadas en la língula del pulmón izquierdo y en lóbulo medio del pulmón derecho, con consolidación segmentaria en ambos lóbulos pulmonares inferiores.

Se indicó tratamiento con ceftriaxona y azitromicina, por posible neumonía adquirida en la comunidad; se indicaron fluidos por vía intravenosa, y antipiréticos. Se interrumpió el tratamiento con mofetil micofenolato; el tacrolimus y la prednisona no se interrumpieron. La reacción en cadena de la polimerasa para COVID-19 fue positiva. Durante los dos primeros días de internación, la paciente sólo requirió 2 a 3 l de oxígeno; la fiebre remitió y pudo ser dada de alta cinco días después de la internación, momento en el cual se retomó el tratamiento con mofetil micofenolato. Dos semanas después del alta permanecía en buen estado de salud.

Discusión

La pandemia actual de COVID-19 representa una amenaza global para la salud pública y se expande de manera alarmante. En pacientes con trasplantes, la enfermedad puede ser leve o grave, pero estos enfermos pueden eliminar virus por períodos más prolongados y, por lo general, tienen carga viral alta. El compromiso inmunológico, previo a la infección, se asocia con mayor riesgo de infección grave, y de infecciones por bacterias, hongos y patógenos oportunistas. La paciente referida en la presente ocasión presentó síntomas atípicos gastrointestinales, una forma infrecuente de presentación de COVID-19.

El trasplante de órganos es un procedimiento que salva vidas; en el contexto de la pandemia por COVID-19, los equipos de trasplante y los pacientes candidatos para trasplante generan desafíos particulares. Hasta la fecha no se ha comunicado ningún caso de transmisión de SARS-CoV-2 por donación de órganos. Sin embargo, los estudios anatomopatológicos en pacientes fallecidos por COVID-19 mostraron virus en riñones e hígado, de modo que el SARS-CoV-2 no sólo afecta los pulmones. En la actualidad, la búsqueda de SARS-CoV-2 en hisopado nasofaríngeo por medio de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR, por su sigla en inglés) forma parte del rastreo virológico rutinario al que son sometidos los donantes de órganos.

Estudios previos sugirieron índices más altos de mortalidad y carga viral tisular más alta en las personas con trasplante, con infección por SARS o coronavirus del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS, por su sigla en inglés), en comparación con los individuos sin compromiso inmunológico. En el contexto de la pandemia actual de COVID-19, los riesgos y los beneficios de los trasplantes deben analizarse meticulosamente y para cada paciente en particular.

Los enfermos sometidos a trasplante deben reducir al máximo el riesgo de exposición al virus, mediante la anulación de consultas presenciales que son reemplazadas por consultas telefónicas o por videollamada. Los profesionales que integran el equipo de trasplante deben conocer en detalle los síntomas de COVID-19, de modo de autoaislarse cuando presentan síntomas o luego de la exposición al virus. Además, presentan riesgo más alto de exposición cuando viajan a áreas particulares con la finalidad de obtener los órganos para trasplante. Las broncoscopias en donantes enfermos constituyen un procedimiento que se asocia con un riesgo particularmente alto de exposición; los profesionales deben utilizar equipos adecuados de protección personal.

Los pacientes deben ser alertados para que no interrumpan los fármacos inmunosupresores sin consultar a los profesionales, con la finalidad de evitar el rechazo. El rechazo del trasplante obliga a la internación del enfermo, con riesgo aún mayor de exposición a COVID-19. No se dispone de ninguna profilaxis antiviral para COVID-19, en personas con trasplante. La hidroxicloroquina se asocia con complicaciones visuales, depresión de la médula ósea, síntomas gastrointestinales y prolongación del intervalo QT, con riesgo aumentado de arritmias malignas.

Los pacientes con trasplante y COVID-19 deben ser abordados por el equipo de trasplante; debe considerarse la interrupción transitoria del tratamiento con mofetil micofenolado o azatioprina y la continuidad de los inhibidores de calcineurina (IC) debe evaluarse individualmente. En un estudio previo, el tacrolimus inhibió el crecimiento de coronavirus humanos, incluso de SARS-CoV-2.

Según las recomendaciones de la British Thoracic Society, en pacientes con trasplante y COVID-19 debe interrumpirse el tratamiento con drogas antiproliferativas, como mofetil micofenolato o azatioprina, y debe considerarse la reducción de los IC. Los pacientes que no requieren internación deben aislarse en sus domicilios y ser controlados de manera remota por el equipo de trasplante. No deben utilizar corticoides en dosis altas; el aumento de la dosis de corticoides debe ser indicado por el equipo de profesionales. En los pacientes que requieren internación o asistencia ventilatoria mecánica, debe interrumpirse el uso de IC y debe considerarse el incremento de la dosis de corticoides; las restantes medidas deben adoptarse según los protocolos locales y nacionales. Los fármacos que suelen utilizarse en pacientes con COVID-19 (hidroxicloroquina, remdesivir, tocilizumab, y colchicina) presentan múltiples interacciones farmacológicas que deben ser bien conocidas. Se refirió una paciente de 36 años con trasplante renal y COVID-19, tratada con hidroxicloroquina y ritonavir/lopinavir, con reducción de la dosis de tacrolimus, a pesar de lo cual presentó dolor abdominal, náuseas, vómitos y niveles séricos mínimos de tacrolimus extremadamente altos, de 90.5 ng/ml, motivo por el cual el fármaco debió interrumpirse.

Conclusión

Los pacientes con trasplante renal tienen riesgo aumentado de presentar infecciones por su estado de inmunosupresión; aunque no se dispone de datos específicos suficientes, en el caso de COVID-19, en principio deben ser tratados igual que los pacientes con infección por SARS-CoV-2 en la población general. Las medidas de aislamiento, sin embargo, deben extremarse en estos pacientes para reducir al máximo el riesgo de exposición al virus.