Introducción 

La infección por el coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) causa la nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) y se transmite principalmente por medio de microgotas respiratorias, aunque se han descrito algunos casos de transmisión perinatal. Es importante aclarar el mecanismo por el cual el SARS-CoV-2 llega al feto (vía trasplacentaria, al pasar por el canal cervical o por exposición amiental) para prevenir la infección neonatal, optimizar el abordaje del embarazo y comprender mejor la biología del virus. Se presenta un estudio de caso completo que demuestra la transmisión transplacentaria del SARS-CoV-2, con expresión clínica en el recién nacido, coincidente con los signos y síntomas neurológicos de la COVID-19.

Métodos

Las muestras biológicas que se analizaron mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR), se obtuvieron mediante hisopados nasofaríngeos y vaginales. El ARN viral se extrajo de 200 muestras clínicas dirigido al gen E (específico para el linaje B-betacoronavirus) y el gen S (específico para el SARS-CoV-2). Un valor umbral de ciclo inferior a 40 se interpreta como positivo para el ARN del SARS-CoV-2. La técnica aplicada tuvo un límite de detección extremadamente bajo (LOD = 1200 cp/ml [12 cp/rxn]), por lo que la reproducibilidad y la concordancia entre ensayos fueron del 100%, tanto para las pruebas negativas como para las positivas, frente a otras dos técnicas comunes.

Se tomó una muestra del lado coriónico del tejido placentario para la detección del SARS-CoV-2.

El lavado broncoalveolar (LBA) no broncoscópico se realizó colocando al neonato en decúbito supino con la cabeza girada hacia la derecha y luego a la izquierda, para que se obtuvieran muestras tanto del pulmón izquierdo como del pulmón derecho, respectivamente.

Resultados

Una mujer de 23 años ingresa al hospital en marzo de 2020, con 35 semanas y 2 días de gestación, manifestando fiebre (38.6 °C), tos intensa y expectoración abundante. En el laboratorio de ingreso hospitalario presentaba trombocitopenia, linfopenia, tiempo de tromboplastina prolongado, aumento de transaminasas, proteína C-reactiva elevada y ferremia elevada. Tres días después, se detectó una frecuencia cardíaca fetal de categoría III durante el rastreo, con taquicardia, ausencia de variabilidad basal y ausencia de aceleraciones, con desaceleraciones recurrentes prolongadas y tardías. Por consiguiente, se efectuó una cesárea y se recogió líquido amniótico transparente antes de la ruptura de las membranas, el cual fue positivo para los genes E y S del SARS-CoV-2.

En este contexto, el recién nacido varón nació a las 35 semanas y 5 días, con un peso de 2540 g y con puntajes de Apgar de 4, 2 y 7 en los minutos 1, 5 y 10, respectivamente, con traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales tras la reanimación cardiopulmonar. El neonato presentó tanto en sangre como en la muestra de LBA no broncoscópico RT-PCR positivas para los genes E y S del SARS-CoV-2, con valores nuevamente positivos tras repetirlos a los 3 y 18 días de vida posnatal.

Al tercer día de vida, el recién nacido presentó irritabilidad, mala alimentación, hipertonía axial y opistótonos; el líquido cefalorraquídeo (LCR) presentó 300 leucocitos/mm³ y proteínas ligeramente elevadas (1.49 g/l), con el resto de los parámetros conservados. En los 3 días subsiguientes persistieron la hipotonía leve y la dificultad para alimentarse. La resonancia magnética a los 11 días de vida reveló gliosis bilateral periventricular y subcortical, con leve predominio izquierdo. El neonato se recuperó gradualmente y fue dado de alta del hospital a los 18 días. El seguimiento a los casi 2 meses de vida mostró una exploración neurológica favorable, con mejoría del tono muscular y la motricidad, mientras que en la resonancia magnética se comprobó menos lesión en la sustancia blanca.

Las muestras tomadas del tejido placentario revelaron un depósito difuso de fibrina perivelloso, con infarto e intervillositis aguda y crónica, con una intensa positividad citoplasmática de las células trofoblásticas perivellosas realizada por inmunotinción con anticuerpos contra la proteína N del SARS-CoV-2. La carga viral presente en la placenta fue mucho más elevada que la hallada en el líquido amniótico o en la sangre materna y neonatal.

Discusión

Es de destacar que la carga viral es mucho mayor en el tejido placentario que en el líquido amniótico o la sangre materna; esto sugiere la presencia del virus en las células placentarias, lo cual es congruente con los hallazgos de inflamación observados en el examen histológico. Las curvas de RT-PCR de los hisopados nasofaríngeos neonatales a los 3 y 18 días de vida fueron más altas que las del primer día, y dado que el neonato estaba completamente aislado en una sala de presión negativa, se reafirma como infección neonatal verdadera más que una posible contaminación de la muestra. Por tanto, los hallazgos sugieren que, durante la viremia materna, el virus alcanzó la placenta, lo cual quedó demostrado por inmunohistoquímica; el virus provoca una reacción inflamatoria significativa, como lo muestran la carga viral elevada, el examen histológico y la inmunohistoquímica; la viremia neonatal aconteció tras una infección placentaria.

La placenta mostraba signos de inflamación intervellosa aguda y crónica, compatibles con el estado inflamatorio materno sistémico grave desencadenado por la infección por el SARS-CoV-2. Dado que la RT-PCR en el tejido placentario fue positiva para el SARS-CoV-2, y las muestras de sangre materna y neonatal también fueron positivas, la transmisión se produjo claramente a través de la placenta en las últimas semanas de embarazo.

Curiosamente, se describe un caso de infección congénita en el cual se destacan, tras la viremia neonatal, las manifestaciones neurológicas y los hallazgos inflamatorios en el LCR. Asimismo, las neuroimágenes indicaron lesión de la sustancia blanca, que pudo ser causada por la inflamación vascular inducida por la infección por el SARS-CoV-2.

Conclusión

En síntesis, se demostró que la transmisión transplacentaria de la infección por el SARS-CoV-2 es posible durante las últimas semanas de embarazo. La transmisión transplacentaria puede causar inflamación placentaria y viremia neonatal, originando síntomas neurológicos por vasculitis cerebral.