Introducción

Si bien COVID-19 afecta predominantemente el sistema respiratorio, la enfermedad, particularmente en sus manifestaciones más graves, también repercute en el sistema cardiovascular. Esta revisión sintetiza la evidencia publicada sobre las complicaciones cardiovasculares del COVID-19, las perspectivas emergentes sobre su fisiopatología y la evolución de las prácticas para el abordaje clínico.

El ingreso del virus a células humanas se realiza mediante la unión de la glicoproteína spike (S) de superficie al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2).

Los factores de riesgo y las enfermedades cardiovasculares (ECV) crónicas son prevalentes en pacientes afectados por COVID-19 y se asocian con resultados adversos, sin embargo, es incierto si la ECV preexistente se relaciona de forma independiente con mayor riesgo de mortalidad, ya que las asociaciones no ajustadas entre comorbilidades y peor evolución pueden ser predominantemente un reflejo de la mayor prevalencia de estas enfermedades con el envejecimiento.

La utilización por parte del SARS-CoV-2 de la ACE2 creó incertidumbre respecto a la posibilidad de mayor riesgo en pacientes con ECV, si bien los estudios preclínicos sugieren que la ECA2 puede ser protectora. Estas dudas generaron cierta preocupación respecto a la utilización de inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de la angiotensina o la Inhibición dual de la neprilisina y del receptor de la angiotensina en pacientes con riesgo. La mayoría de las sociedades internacionales de cardiología emitieron recomendaciones sobre la continuación del tratamiento.

Complicaciones cardiovasculares

La lesión cardíaca aguda se presenta en hasta cerca de 60% de los pacientes internados con COVID-19 grave. Aquellos con ECV y niveles elevados de troponina constituyen un subgrupo con mortalidad elevada (69.4%). Por el contrario, en presencia de ECV sin elevación del marcador el pronóstico más favorable (mortalidad 13.3%), aunque aún mayor que los pacientes sin ECV ni elevación enzimática (mortalidad 7.6%).

Los contribuyentes potenciales a la lesión cardíaca aguda incluyen cambios en la demanda y el aporte debido a taquicardia, hipotensión e hipoxemia que resultan en infarto tipo 2; síndrome coronario agudo ocasionado por aterotrombosis aguda; disfunción microvascular; miocardiopatía relacionada con el estrés (síndrome de Takotsubo); lesión miocárdica no isquémica debido a una tormenta de citocinas inflamatorias o toxicidad viral directa.

Si bien es posible la presencia de pericarditis y miocarditis, la evidencia disponible es mixta y principalmente se basa en informes de casos de un solo paciente. La Insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico parecen ser causas importantes de morbilidad y mortalidad en COVID-19. Algunos expertos especularon que el síndrome de insuficiencia cardíaca está mediado predominantemente por la inflamación sistémica y la tormenta de citocinas.

Se informó la ocurrencia de microtrombos en la vasculatura pulmonar, así como eventos tromboembólicos, de los cuales la mayoría fueron embolias pulmonares. Se observó elevación del dímero D, y los niveles aumentados predijeron mayores probabilidades de muerte intrahospitalaria. Los enfermos con COVID-19 deben recibir profilaxis farmacológica en dosis adecuadas para TEV. Se observó la aparición de arritmias en el 17% de los pacientes internados con COVID-19, con una tasa más alta en la UCI.

Tratamiento farmacológico

No se cuenta con tratamiento específico aprobado; los agentes utilizados tienen el potencial de producir efectos secundarios deletéreos, incluso a nivel cardíaco. En opinión de los autores, todos los pacientes con COVID-19 deben ser considerados para participar en ensayos clínicos previo al tratamiento con agentes no autorizados.

En estudios in vitro se observó que remdesivir inhibe la replicación viral de SARS, MERS y SARS-CoV-2. En pacientes internados con saturación de oxígeno de 94% o menos que recibieron remdesivir, el 57% de aquellos con ventilación mecánica fueron extubados con éxito y el 13% falleció. La ausencia de un grupo control es una limitación importante de este estudio. Se informó hipotensión seguida de paro cardíaco durante una dosis de carga en un paciente con Ébola.

La cloroquina y la hidroxicloroquina interfieren con la entrada viral mediada por endosomas y disminuyen las citocinas proinflamatorias, con posible reducción de la gravedad de la tormenta de citocinas. El tratamiento con hidroxicloroquina redujo la duración de la fiebre y la tos. Pueden causar prolongación del intervalo QT y riesgos potenciales de torsades de pointes, especialmente cuando se usan concomitantemente con otros medicamentos que prolongan el QT. La hidroxicloroquina también se asoció con mayor riesgo de hipoglucemia en pacientes diabéticos. Un ensayo sobre cloroquina se terminó prematuramente debido a la preocupación por el exceso de arritmias.

Lopinavir/ritonavir se utilizan en infecciones por el virus de la inmunosupresión humana. En un ensayo aleatorizado en pacientes gravemente enfermos con COVID-19, el tratamiento con lopinavir/ritonavir no produjo mejoría clínica ni reducción de la mortalidad. Pueden provocar efectos adversos gastrointestinales importantes y prolongación del QT.

Tocilizumab y sarilumab son antagonistas de la IL-6. Debido al aumento de marcadores inflamatorios en pacientes con COVID-19, fueron propuestos para la enfermedad grave. Tocilizumab aumenta la retención de líquidos y potencialmente aumenta el perfil de lípidos, pero no se encontró incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares.  Ambos pueden causar inmunosupresión y mayor riesgo de infecciones graves,  hipersensibilidad y aumento de las enzimas hepáticas. Sarilumab también puede causar una disminución del recuento de neutrófilos y plaquetas y aumento de las lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos.

Respecto al plasma de convaleciente, en infecciones anteriores los resultados de eficacia fueron mixtos. En una serie de casos más reciente, 5 pacientes críticamente enfermos con COVID-19 tratados con suero convaleciente mostraron mejoría clínica; sin embargo, se necesitan estudios más grandes con un diseño más riguroso.

Conclusión

COVID-19 es más que una enfermedad respiratoria; ocasiona importantes efectos sistémicos, incluido repercusión cardiovascular. La lesión cardíaca puede deberse a mecanismos isquémicos y no isquémicos. La trombosis constituye una complicación importante de la enfermedad. El tratamiento antiviral tiene el potencial de originar toxicidad cardíaca. La insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico pueden deberse a miocardiopatía inflamatoria o a miocarditis viral, o posiblemente debido a isquemia.