Introducción

La enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) se asoció con más de 248 000 fallecidos, hasta el 4 de mayo de 2020. En Norteamérica, el estado de Nueva York  fue el que presentó los índices más altos de infección y mortalidad. Para esa fecha se habían registrado en ese estado 318 000 casos positivos con más de 19 400 fallecidos.

Todavía no se dispone de estrategias terapéuticas eficaces para la infección por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS] CoV-2), y en este escenario se ha prestado especial atención a drogas que se utilizan en otras enfermedades y que han mostrado eficacia antiviral in vitro contra este virus y otros coronavirus, como cloroquina (CQ) e hidroxicloroquina (HCQ), solas o en combinación con azitromicina. Sin embargo, todos los estudios estuvieron limitados por los criterios de valoración analizados, el seguimiento de breve duración, la exclusión de ciertos grupos de pacientes, el tamaño reducido de las muestras y las características de los enfermos incluidos. Sólo unos pocos grupos prestaron atención a los posibles efectos adversos del tratamiento con CQ, HCQ y azitromicina, especialmente prolongación del intervalo QT y arritmias. Incluso así, con la evidencia disponible, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos aprobó de urgencia la utilización de CQ e HCQ en pacientes internados por COVID-19, no aptos para ser incluidos en estudios clínicos. Si bien los estudios aleatorizados y controlados representan la herramienta estándar en investigación clínica, en el contexto de la pandemia por COVID-19 se diseñó el presente estudio de observación para determinar la evolución clínica y  los efectos adversos del tratamiento con HCQ solamente o en combinación con azitromicina en COVID-19. Para el estudio retrospectivo de cohorte multicéntrico se utilizaron los datos de la red de hospitales State Health Information Network para Nueva York (SHIN-NY). El objetivo del estudio fue conocer los patrones de prescripción de HCQ y azitromicina en pacientes internados con COVID-19 y definir las asociaciones entre el uso de estos fármacos, la mortalidad y los efectos adversos.

Pacientes y métodos

Se analizó una muestra aleatoria de pacientes internados, entre 15 y 28 de marzo de 2020, por COVID-19 confirmada en 25 hospitales, con representación del 88.2% de todos los pacientes infectados en ese momento en la región metropolitana de Nueva York. En ese período se produjo el incremento más rápido de las internaciones en Nueva York. Los pacientes debían haber permanecido internados durante 24 horas como mínimo. A partir de las historias clínicas se obtuvo información sobre las comorbilidades, las variables clínicas en el momento de la internación, la evolución clínica y los efectos adversos; el seguimiento se extendió hasta el 24 de abril de 2020. El criterio principal de valoración fue la mortalidad intrahospitalaria; el paro cardíaco y las anormalidades en el electrocardiograma (arritmias y prolongación del QT) fueron criterios secundarios de valoración.

Resultados

Entre los 1438 pacientes internados con diagnóstico de COVID-19 (858 [59.7%] hombres, mediana de edad de 63 años), los enfermos que recibieron HCQ, azitromicina o ambas drogas tuvieron, con mayor frecuencia que los enfermos no tratados con estos agentes, diabetes, frecuencia respiratoria >22/min, hallazgos anormales en la radiografía de tórax, saturación de oxígeno inferior a 90%, y niveles séricos de aspartato aminotransferasa de más de 40 U/l.

El índice global de mortalidad intrahospitalaria fue de 20.3% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 18.2% a 22.4%). La probabilidad de mortalidad entre los pacientes tratados con HCQ + azitromicina fue de 189 de 735 (25.7%; IC 95%: 22.3% a 28.9%]), entre los pacientes que sólo recibieron HCQ, de 54 de 271 (19.9%; IC 95%: 15.2% a 24.7%]), entre los sujetos que sólo recibieron azitromicina  de 21 de 211 (10.0%; IC 95%: 5.9% a 14.0%), y en los sujetos que no recibieron ninguna de estas drogas fue de 28 de 221 (12.7%; IC 95%: 8.3% a 17.1%]).

En los modelos proporcionales de Cox, en comparación con los pacientes que no recibieron ninguno de estos fármacos, no se registraron diferencias significativas para la mortalidad, entre los que recibieron HCQ + azitromicina (hazard ratio [HR]: 1.35; IC 95%: 0.76 a 2.40), sólo HCQ (HR: 1.08; IC 95%: 0.63 a 1.85]), o sólo azitromicina (HR: 0.56; IC 95%: 0.26 a 1.21).

En los modelos de regresión logística, en comparación con los pacientes que no recibieron ninguna de estas drogas, el paro cardíaco fue significativamente más común entre los pacientes que recibieron HCQ + azitromicina (OR ajustado: 2.13; IC 95%: 1.12 a 4.05]), pero no entre los que fueron tratados únicamente con HCQ (OR ajustado: 1.91; IC 95%: 0.96 a 3.81) o exclusivamente con azitromicina (OR ajustado: 0.64; IC 95%: 0.27 a 1.56).

En los modelos de regresión logística con ajuste no se observaron diferencias significativas entre los grupos en la probabilidad relativa de hallazgos electrocardiográficos anormales.

Conclusión

La posible asociación entre el uso de HCQ, con azitromicina o sin azitromicina, y el riesgo de mortalidad en enfermos con COVID-19 todavía no se conoce con precisión. En el presente estudio retrospectivo con 1438 enfermos internados por COVID-19 en la región metropolitana de Nueva York, respecto de la no utilización de ninguno de estos fármacos, el HR ajustado para la mortalidad intrahospitalaria fue de 1.08 entre los enfermos que sólo recibieron HCQ, de 0.56 para los pacientes que recibieron azitromicina únicamente y de 1.35 para los enfermos tratados con ambos fármacos. Ninguno de los valores fue estadísticamente significativo. Por lo tanto, en los enfermos con COVID-19, el tratamiento con HCQ, azitromicina o ambos no parece reducir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria.