En el contexto de la expansión acelerada de la pandemia de la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19), el ministro de salud de Francia, Olivier Véran, ha emitido mensajes confusos a través de una red en línea, asociando el uso de agentes antiinflamatorios no esteroides (AINE), como ibuprofeno y cortisona, con el riesgo de agravar la infección. Sin embargo, la evidencia científica no indica que el tratamiento con AINE se asocie con mayor riesgo de que los pacientes con infección leve o asintomática por síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (severe acute respiratory syndrome-coronavirus 2 [SARS-CoV-2]) evolucionen a enfermedad más grave.

Los AINE suprimen la acción de la prostaglandina sintasa o las ciclooxigenasas (COX) 1 y 2; las prostaglandinas (PG) son mediadores lipídicos del dolor y la inflamación, pero las principales PG involucradas en estos efectos se sintetizan por acción de la COX-2. A diferencia del ibuprofeno y similares que inhiben ambas isoformas de la COX, el celecoxib y el diclofenac son inhibidores selectivos de la COX-2. Aunque el ministro Véran aconsejó a la población utilizar paracetamol como fármaco antitérmico, no debe olvidarse que dicho fármaco también es un AINE, agrega el doctor Garret A. FitzGerald del Institute for Translational Medicine and Therapeutics, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Filadelfia (EE.UU.).

De hecho, por el momento se desconoce con precisión cuál es el AINE que podría asociarse con síntomas más graves en pacientes con COVID-19, ya que las PG, entre ellas la PGE2 y la PGD2, y la prostaciclina (PGI2) pueden ejercer efectos inductores o supresores sobre la inflamación. Por ejemplo, se ha visto que la infección de ciertas células inmunológicas (microglía) por un coronavirus relacionado con SARS-CoV-2 (pero no el agente de COVID-19) se acompaña de activación de la cascada proinflamatoria (inflamosona), necesaria para la eliminación del patógeno. Por el contrario, la PGD2 aumenta la expresión de PYDC3, un posible inhibidor del inflamosoma, en diversas células inmunológicas murinas.

El coronavirus SARS involucrado en la epidemia de 2003 se une directamente al promotor de la COX-2 e induce la expresión y la síntesis de la enzima. En un estudio, la PGE2 se asoció con inhibición de la replicación del coronavirus del SARS.

La indometacina es otro AINE que bloquea la síntesis de ARN de coronavirus, pero de manera independiente de la inhibición de la COX. En cambio, la PGE2, dependiente de la COX-2, atenúa la respuesta linfocítica antiviral crónica en las infecciones virales sin resolución. Por lo tanto, los efectos biológicos de las PG son sumamente amplios y los efectos netos, sin duda, constituyen un importante desafío clínico.

El aumento rápido de los casos de COVID-19 desvió la atención de los profesionales hacia la identificación de los factores que podrían vincularse con enfermedad más grave; en este escenario se consideraron desde las variables genéticas hasta los factores demográficos, como el sexo y la exposición ambiental. Para los AINE, fármacos que habitualmente se utilizan sin prescripción médica, es importante documentar la exposición y la supresión de PG.

En este panorama complejo surge entonces el interrogante de si los pacientes con infecciones complicadas por SARS-CoV-2 deberían recibir AINE como parte del tratamiento. La respuesta es negativa, ya que hasta el momento no existen indicios que avalen el beneficio de este proceder; sin embargo, otras circunstancias clínicas deben ser tenidas particularmente en cuenta. Por ejemplo, en los pacientes que también presentan deterioro de la función renal, las PG vasodilatadoras –como la PGE2 y la PGI2– podrían ser importantes, pero el tratamiento también podría predisponer a la aparición de complicaciones cardiovasculares y gastrointestinales. No obstante, hasta tanto se disponga de información más precisa, parece razonable aconsejar a los pacientes con dolor crónico a continuar el tratamiento con AINE y a no reemplazarlos por opiáceos.

Los sujetos de edad avanzada constituyen un grupo de riesgo particularmente alto de COVID-19 grave, de modo que la asociación entre el uso de AINE y la gravedad de la enfermedad podría ser simplemente consecuencia de causalidad inversa, es decir que la infección incrementa el riesgo de los efectos adversos de los AINE en el estado infeccioso.

Los mismos conceptos serían aplicables al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA), utilizada como receptor para el ingreso del coronavirus a las células. Se ha especulado, aunque sin aval científico, que el tratamiento con inhibidores de la ECA podrían agravar las consecuencias de la infección. Sin embargo, añade el experto, los pacientes deberían continuar el tratamiento con estos fármacos y no arriesgarse a las complicaciones vinculadas con su interrupción, como el accidente cerebrovascular.