Introducción 

La prevalencia de hiperplasia prostática benigna (HPB) y los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) consiguientes aumentan con la edad. En diversos estudios se estimó que la prevalencia de HPB clínica entre los 50 y 75 años osciló entre el 9% y el 20%, según la definición usada, y que la de STUI llega al 80% en los mayores de 60 años. Con la edad, también aumenta la prevalencia de otras comorbilidades, como la hipertensión arterial (HTA), que es superior al 50%, al igual que la necesidad de antihipertensivos. Los antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos (ARA) constituyen los agentes de primera línea para el tratamiento médico de los STUI asociados con la HPB. Los ARA surgieron inicialmente como antihipertensivos y pueden provocar hipotensión ortostática y mareos. Por ello, es necesario tener en cuenta las comorbilidades y, en el caso de pacientes con HTA bajo tratamiento antihipertensivo, determinar qué tipo de ARA es más seguro y eficaz. Entre todos los ARA existentes, se indicó que la silodosina tiene menos efectos adversos cardiovasculares, aunque hay pocos datos sobre la seguridad y eficacia en la población con HPB con STUI más HTA bajo tratamiento antihipertensivo. Los autores se propusieron evaluarla en ese contexto en la práctica clínica.

Materiales y métodos 

El diseño del estudio fue multicéntrico, de observación y se realizó en diversos centros de Corea. Se recolectaron los datos clínicos de las personas de 65 años o más bajo tratamiento antihipertensivo por más de 6 meses, que iniciaron silodosina por STUI secundarios a HPB entre abril y diciembre de 2015. La gravedad de los STUI debidos a HPB se evaluó mediante el cuestionario International Prostate Symptom Score (IPSS) y se requirió un puntaje de 8 o más para la inclusión en la investigación. También se utilizó el cuestionario para evaluar los síntomas de vejiga hiperactiva (OABSS, overactive bladder symptom score) y el Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ) para evaluar la función eyaculatoria. Se recabó información sobre las características demográficas, antropométricas y los antecedentes médicos de los participantes (enfermedades subyacentes, medicamentos, antecedentes quirúrgicos y síntomas sistémicos). En cuanto a las pruebas de laboratorio, se realizaron análisis de orina, de creatinina sérica y de antígeno prostático específico. Se midieron las tasas de flujos máximos, así como el residuo posmiccional y el volumen prostático por ecografía transrrectal. La presión arterial, tanto sistólica como diastólica, se midió en posición sentada luego de un reposo de más de 5 minutos.

La silodosina se administró en dosis de 8 mg una vez por día o 4 mg 2 veces por día. Tres meses después de la administración de silodosina se procedió a las evaluaciones de eficacia mediante los cuestionarios IPSS y OABSS y la determinación de la tasa de flujo máximo y el residuo posmiccional. Se consideró progresión clínica a la necesidad de cirugía por HPB o a la aparición de retención urinaria aguda. Para evaluar la seguridad se recabó información sobre los síntomas sistémicos antes del tratamiento y después de este. Se consideró mejoría a la resolución de los síntomas, y agravamiento a la aparición de nuevos síntomas o al empeoramiento de los ya existentes. Se repitió la evaluación de la función eyaculatoria mediante el MSHQ y la medición de la presión arterial. Por último, se evaluó la satisfacción subjetiva con el tratamiento y la disfunción eyaculatoria mediante un cuestionario compuesto por 6 ítems. 

Los datos se presentaron como media ± desviación estándar. Se utilizaron las pruebas de la t pareada para los valores paramétricos y de Wilcoxon para los no paramétricos, entre el inicio y después de 3 meses de tratamiento con silodosina. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. 

Resultados 

Participaron 48 pacientes con una edad promedio de 70.7 ± 5.2 años y un volumen prostático promedio de 40.5 ± 16.4 ml. Además de la HTA, las comorbilidades más frecuentes fueron la diabetes (27.1%) y el accidente cerebrovascular (10.4%). La mitad de los participantes tomaba 2 o más agentes antihipertensivos, los más frecuentemente consumidos de los cuales fueron los bloqueantes de los canales de calcio (58.3%) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (45.8%). Solo 2 individuos estaban bajo terapia con un bloqueante alfa (terazosina en dosis de 2 mg una vez por día). En 8 personas se administró silodosina en dosis de 4 mg 2 veces por día (16.7%), mientras que en el 83.3% (n = 40) de los sujetos la dosis suministrada fue de 8 mg una vez por día. A los 3 meses del tratamiento, el 16.7% de los pacientes (n = 8) se perdió del seguimiento y el 8.3% interrumpió la terapia debido a la falta de eficacia (4.2%) o a los efectos adversos (4.23%, uno por disfunción eyaculatoria y otro por hipotensión ortostática). En un 8.3% de los casos se agregaron otras drogas para los STUI durante los 3 meses de seguimiento (antimuscarínicos en 2, inhibidores de la 5 alfa reductasa en 1 y desmopresina en otro).

Un total de 32 pacientes (66.7%) recibieron silodosina sin otra medicación adicional. En estos casos se encontró una disminución significativa en los puntajes de calidad de vida del IPSS (4.2 ± 1.1 al inicio contra 3.0 ± 1.6, p = 0.001) y en los de vaciamiento y almacenamiento vesical, así como un incremento significativo en la tasa de flujo máximo (10.7 ± 6.0 ml/s contra 14 ± 4.5 ml/s, p = 0.001) y un descenso en el residuo posmiccional (47.5 ± 51.6 contra 25 ± 26.3, p < 0.001). También, hubo una mejoría, aunque no significativa, en los puntajes de frecuencia y urgencia miccional nocturna en el cuestionario OABSS, pero no la hubo en los puntajes de frecuencia miccional diurna y de incontinencia. En 25 de los 32 pacientes (78.1%) se registró una mejoría subjetiva en la función urinaria y la satisfacción global fue elevada con el tratamiento con silodosina. 

El perfil de seguridad se evaluó en 40 individuos. No se registró un agravamiento de los mareos ni de la hipotensión ortostática, que ya estaba presente en 6 personas (15%) antes del tratamiento. Solo hubo un caso (2.5%) de aparición de hipotensión ortostática con el tratamiento de silodosina. Se informaron mejorías en los síntomas de trastornos visuales, fatiga y dispepsia. No hubo modificaciones significativas en las cifras de presión arterial sistólica y diastólica. No fue necesario el cambio o la modificación de la dosis de los antihipertensivos. Solo 12 pacientes (30%) fueron sexualmente activos y en ellos se encontró disminución significativa del puntaje de la función eyaculatoria en el MSHQ. La aplicación del cuestionario de 6 ítems indicó que 4 (33.3%) de los participantes presentaron disminución en el volumen eyaculado o falta de eyaculación, pero solo uno manifestó malestar con estos cambios. 

Discusión y conclusión 

Recuerdan los autores que la silodosina es un ARA altamente selectivo para alfa-1A y esta selectividad de subtipo contribuye con el perfil de seguridad cardiovascular favorable. Este fármaco mostró una selectividad 56 veces mayor para el subtipo alfa-1A que para el subtipo alfa1D y una selectividad de 583 veces para el subtipo alfa-1A con respecto al subtipo alfa-1B. La baja selectividad por este último subtipo determina los mínimos efectos de la droga sobre el sistema cardiovascular, ya que ese receptor está involucrado principalmente en la regulación de la presión arterial. La aparición de los ARA selectivos para el receptor alfa-1A, como la tamsulosina, redujo el riesgo de hipotensión. En un estudio aleatorizado publicado previamente, se demostró que la silodosina no produjo cambios significativos en la presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca, mientras que la tamsulosina produjo un descenso estadísticamente significativo en la presión arterial sistólica. En el presente ensayo de observación, la administración de silodosina en pacientes con HTA bajo tratamiento antihipertensivo en la práctica clínica demostró ser segura y eficaz. La incidencia de eventos adversos cardiovasculares (hipotensión ortostática) que requirieron interrupción del tratamiento fue solo del 2.5%. Si bien la tamsulosina demostró seguridad cardiovascular, la disfunción eyaculatoria fue el principal efecto adverso. 

Las principales limitaciones de este estudio fueron su diseño observacional, la falta de aleatorización o un grupo control y el escaso número de participantes. 

En conclusión, la silodosina fue un agente seguro y eficaz para el tratamiento de los STUI en pacientes con HTA tratados con antihipertensivos. La silodosina no agravó la hipotensión ortostática ya presente en el 15% de los participantes antes del tratamiento, y solo el 2.5% debió suspender el tratamiento por aparición de este síntoma. La disfunción eyaculatoria fue un efecto adverso frecuente, pero solo en el 2.5% de los casos llevó a la interrupción de la terapia. Según la opinión de los autores, la silodosina debería considerarse el tratamiento de elección para el tratamiento de los SUTI en los pacientes mayores con HTA que reciben agentes antihipertensivos.