Introducción

El síndrome de congestión pelviana (SCP) es poco frecuente y de difícil diagnóstico; se atribuye a la insuficiencia venosa pelviana debida a incompetencia de la vena ovárica, de la ilíaca interna o de ambas, además de causa importante de dolor pelviano crónico (DPC) en mujeres premenopáusicas. El DPC se observa en el 2.1% a 24% de las mujeres en edad fértil y representa el 10% a 20% de las consultas ginecológicas; sin embargo, más de la mitad de las mujeres con esta afección no es derivada a un especialista para su diagnóstico. Entre las pacientes con DPC evaluadas, en el 55% a 61% no se puede determinar la causa etiológica. Se estima que aproximadamente el 10% de las mujeres tiene várices ováricas y que el 60% de los casos puede presentar SCP. La presente revisión bibliográfica intentó resumir los aspectos más destacados de la clínica, el diagnóstico y el tratamiento del SCP.

Materiales y métodos

El presente trabajo es una revisión bibliográfica, no sistemática, de 63 estudios, que incluyeron revisiones sistemáticas, estudios a largo plazo y trabajos que evaluaron la fisiopatología.

Fisiopatología

En la mayoría de los casos de várices pelvianas se observa afección de las venas ováricas y hasta el 60% de las pacientes tendrá síntomas de SCP. Se estima que la etiología es multifactorial y que la insuficiencia valvular, la obstrucción venosa y las hormonas desempeñan un papel importante. El dolor asociado parece secundario a la liberación local de sustancias productoras de dolor por la dilatación y la consiguiente estasis venosa.

La insuficiencia venosa puede ser primaria, por ausencia o incompetencia de valvas venosas, o secundaria, debida a obstrucción del flujo por compresión extrínseca, como en el síndrome de cascanueces, por atrapamiento de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior, y el síndrome de May-Thurner, por compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca interna derecha. Con menos frecuencia se debe a sobrecarga venosa regional, secundaria a malformaciones vasculares, cirrosis, trombosis de la vena cava inferior o de la vena porta, la vena renal izquierda retroaórtica o el carcinoma de células renales con trombosis de la vena renal izquierda.

Los síntomas remiten por completo después de la menopausia, hecho que parece estar relacionado con la disminución de estrógeno.

Clínica

Por lo general, el cuadro se presenta como dolor pelviano sordo o con sensación de peso en la pelvis, de 3 a 6 meses de duración. El dolor aumenta antes y durante la menstruación y las relaciones sexuales, en el embarazo y ante cualquier situación que determine el aumento de la presión abdominal. Los síntomas empeoran con el transcurso del día y mejoran con el decúbito supino. Puede asociarse con várices vulvovaginales, glúteas, perineales y en miembros inferiores. El examen físico muestra sensibilidad en los puntos ováricos con la palpación abdominal bimanual; la asociación entre este hallazgo y la presencia de dolor poscoital tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 77% para el diagnóstico de SCP.

Diagnóstico por imágenes

Los diferentes métodos respaldan el diagnóstico, aunque no lo definen, ya que la dilatación de las venas pelvianas muchas veces es asintomática. Tampoco existe consenso respecto del diámetro de las venas ováricas en el SCP. El American Venous Forum recomienda evaluar a las mujeres con presunción de SCP con ecografía, resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TAC) y realizar una flebografía retrógrada de venas ilíacas internas y ováricas en las pacientes en las que se realizará una intervención terapéutica.

La ecografía representa la primera línea de estudio diagnóstico y permite evaluar dilataciones venosas, cambios en los ovarios y agrandamiento uterino, así como excluir otras causas compresivas de dolor. El agregado de Doppler también permite evaluar el flujo venoso. Los hallazgos ecográficos incluyen la dilatación de la vena ovárica izquierda, el enlentecimiento del flujo, el flujo retrógrado, los plexos venosos pelvianos dilatados y tortuosos, la dilatación de las venas arcuatas miometriales, la forma de onda dúplex variable durante la maniobra de Valsalva y cambios en los ovarios (quistes). La identificación de várices puede mejorar en posición semisentada o de pie, o mediante la maniobra de Valsalva.

Tanto la TAC como la RM permiten ver cortes transversales con gran detalle anatómico e identifican anomalías venosas pelvianas mejor que la ecografía. Como en la TAC se utiliza radiación, la RM resulta un método no invasivo de bajo riesgo, aunque su especificidad es baja para esta enfermedad. Una opción para mejorar el diagnóstico basado en la RM es el contraste de fase con mapa de velocidad, que permite confirmar o excluir la enfermedad venosa.

La prueba diagnóstica más precisa para el SCP es la flebografía de venas ováricas e ilíacas por cateterismo; los resultados mejoran cuando se emplea contraste o se realiza en posición semisentada o con la maniobra de Valsalva. Los elementos diagnósticos son la presencia de reflujo venoso, incompetencia de las venas pelvianas y congestión del flujo en los plexos venosos.

La laparoscopia es un método invasivo, pero muy útil. El DPC es la causa de más del 40% de las laparoscopias ginecológicas diagnósticas; se obtienen resultados positivos entre el 35% y 83% de los casos, aunque el método tiene muchos falsos negativos.

Tratamiento

El tratamiento debe individualizarse según cada paciente. Las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento clínico, el quirúrgico y el radiológico.

El tratamiento farmacológico puede efectuarse con progestina, danazol, anticonceptivos orales combinados, flebotónicos, antiinflamatorios no esteroides y agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina. Los agentes de primera línea son el acetato de medroxiprogesterona, el etonogestrel por vía subcutánea y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina, que permiten reducir el dolor, sobre todo cuando se asocian con psicoterapia; sin embargo, los efectos adversos complican el cumplimiento de esta terapia a largo plazo. En las mujeres que no responden al tratamiento clínico se puede recurrir a la ligadura, la embolización o la esclerosis de las venas ováricas.

El enfoque quirúrgico comprende la ligadura de las venas ováricas por vía laparoscópica o laparotómica, con alivio de los síntomas en el 75% de los casos. Los autores destacan que es un procedimiento invasivo y complejo por la dificultad de acceso a las venas ováricas y que no hay estudios aleatorizados que hayan evaluado estas técnicas. Otras opciones quirúrgicas consisten en la histerectomía con salpingooforectomía bilateral y la ligadura o escisión de las venas ováricas, pero sólo en las mujeres que ya no desean tener hijos y ante el fracaso de técnicas más conservadoras. Estos procedimientos se asocian con múltiples efectos adversos, principalmente la necesidad de terapia de reemplazo hormonal por ausencia de función ovárica.

La estrategia radiológica consiste en procedimientos endoscópicos percutáneos mínimamente invasivos, con el fin de ocluir la vena afectada. Tiene una alta tasa de eficacia, bajo porcentaje de complicaciones y bajo costo. Se pueden emplear numerosos agentes embolizantes, como el espirales para embolización de platino compatible con RM,  espumas, gomas o líquidos esclerosantes. El tratamiento con espirales es el que se utiliza con mayor frecuencia, muchas veces asociado con otros agentes esclerosantes para asegurar la obliteración completa y permanente de la vena varicosa. En este caso, el porcentaje de eficacia terapéutica varía entre el 70% y 85%, sin efectos negativos aparentes sobre los ciclos menstruales, la fertilidad o la función ovárica. Se detectan complicaciones en el 3.4% a 9% de las pacientes, como tromboflebitis, embolización accidental de otros vasos, recurrencia de várices y accidente cerebrovascular por embolia paradójica, complicaciones por el tratamiento farmacológico o por la técnica del procedimiento.

Conclusiones

Las características clínicas y psicológicas asociadas con el SCP con frecuencia lo hacen un cuadro de difícil diagnóstico y tratamiento tardío.

Las normas de la Society for Vascular Surgery y el American Venous Forum señalan la embolización de las venas ováricas y pélvicas como el estándar de tratamiento. Aunque entre el 6% y 31.8% de las pacientes no responde a este procedimiento en forma significativa, los autores concluyen que es el mejor tratamiento disponible en la actualidad para el SCP.