Introducción

La osteoporosis es una enfermedad frecuente que afecta la masa y la microarquitectura óseas. Es una causa importante de fracturas por fragilidad. La tasa de fracturas varía en los diferentes países y en los últimos años mostró una tendencia a la baja. 

Los estudios con un seguimiento a largo plazo demuestran que las fracturas por osteoporosis conducen a un aumento en la mortalidad. Se observó que la mejora en la densidad mineral ósea (DMO) reduce la tasa de fracturas por osteoporosis.

Los fármacos antirresortivos y aquellos con efectos anabólico óseos representan las clases principales de drogas para el tratamiento de la osteoporosis. Entre los fármacos antirresortivos se incluyen los bisfosfonatos, el raloxifeno y el ranelato de estroncio. Los bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato) se utilizan en mujeres posmenopáusicas y en hombres. También son empleados para el tratamiento de sujetos con osteoporosis inducida por corticosteroides o con cuadros tales como la enfermedad de Paget. La parthormona (PTH 1-84) y la teriparatida (PTH 1-34) pertenecen a la clase de fármacos con efecto anabólico sobre el hueso. Algunos ensayos controlados con placebo y con selección aleatoria de los pacientes demostraron que el alfacalcidol (forma activa de la vitamina D) es una droga eficaz y segura para el tratamiento de la osteoporosis.

El objetivo del presente metanálisis fue comparar la DMO en la columna lumbar (CL) y la tasa de fracturas en hombres con osteoporosis tratados con ocho fármacos (alfacalcidol, alendronato, ibandronato, risedronato, zoledronato, ranelato de estroncio, teriparatida y PTH).

Materiales y métodos

Se incluyeron los estudios que evaluaran sujetos de sexo masculino con osteoporosis primaria o idiopática; algunas investigaciones comprendieron una baja cantidad de casos de hipogonadismo. También se incluyeron trabajos en los que se evaluara el uso de dos de los siguientes fármacos, o de uno de ellos y placebo: alfacalcidol, alendronato, ibandronato, risedronato, zoledronato, ranelato de estroncio, teriparatida y PTH. Las investigaciones debían haber evaluado la DMO en la CL y la tasa de fracturas. Se tomaron en cuenta los datos provenientes de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados.

Se realizó la búsqueda en distintas bases de datos electrónicas. Se utilizaron palabras clave y términos MeSH, entre los que se incluyeron: alfacalcidol, alendronato, ibandronato, risedronato, zoledronato, ranelato de estroncio, teriparatida, parathormona, hombres o mujeres y osteoporosis. Se incluyeron sólo los artículos escritos en inglés.

Resultados

Se identificaron 836 referencias en la búsqueda primaria y 47 por otras fuentes.

Según los criterios de inclusión se consideraron elegibles 13 publicaciones, cuyos datos fueron incorporados en el metanálisis.

Se analizaron los datos de 3 647 personas.

En cuanto el análisis de la DMO, un total de 916 pacientes recibieron placebo, 588 fueron tratados con zoledronato, 335 con alendronato, 237 con ranelato de estroncio, 198 con risedronato, 132 con alfacalcidol, 85 con ibandronato, 13 con PTH, 10 con teriparatida más risedronato, y 9 con teriparatida solo.

En comparación con el uso de placebo, el tratamiento con zoledronato produjo el mayor efecto sobre el aumento de la DMO en la CL, seguido por el tratamiento con alendronato, teriparatida más risedronato, risedronato y teriparatida solos; luego, la terapia con ranelato de estroncio, ibandronato, PTH y alfacalcidol.

A excepción del tratamiento con teriparatida más risedronato, la terapia con zoledronato fue mejor que las otras opciones terapéuticas.

En el análisis de la tasa de fracturas, 1 142 hombres recibieron placebo, 707 fueron tratados con zoledronato, 506 con alendronato, 353 con risedronato, 196 con ranelato de estroncio, 132 con  alfacalcidol, 101 con teriparatida en dosis de 20 µg, 86 con ibandronato, 84 con teriparatida en dosis de 40 µg, 10 con PTH,  y 10 con teriparatida (20 µg) más risedronato. Los hombres que recibieron placebo tuvieron una tasa de fracturas que fue significativamente mayor que la observada en los que fueron tratados con risedronato, zoledronato o teriparatida, tanto en dosis de 20 µg como de 40 µg.

La terapia con alfacalcidol se asoció con una tasa de fracturas significativamente mayor que la observada con el uso de risedronato, zoledronato, ranelato de estroncio o teriparatida en las dos dosis analizadas. No se verificaron diferencias significativas con otros tratamientos.

En términos de aumentar la DMO, la mejor opción sería zoledronato, y en términos de disminuir la tasa de fracturas, sería teriparatide en dosis de 20 μg.

Discusión

Los resultados del presente metanálisis indicaron que el zoledronato podría ser el mejor fármaco para aumentar la DMO en la CL. A su vez, en cuanto a la reducción de la tasa de fracturas, la terapia con teriparatida, en dosis de 20 µg, sería el enfoque más eficaz.

Los autores mencionan que una de las fortalezas del presente trabajo es que se utilizó una estrategia de búsqueda exhaustiva para minimizar la posibilidad de sesgo de publicación. Asimismo, se incluyeron los resultados de estudios con comparaciones tanto directas como indirectas.

A su vez, tambnién mencionan diversas limitaciones. En primer lugar, tanto el número de estudios incluidos como el tamaño de éstos fue pequeño, lo que podría afectar el resultado.

Los metanálisis que se efectuaron previamente se centraron principalmente en la osteoporosis en la mujer posmenopáusica o en la osteoporosis en hombres y mujeres. Se cuenta con menos datos sobre la osteoporosis en los hombres. Sólo un metanálisis previo incluyó hombres con osteoporosis, y sus resultados mostraron que tanto los tratamientos con fármacos antirresortivos (alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato) como con drogas que estimulan el anabolismo óseo (teriparatida) aumentaron significativamente la DMO de la CL. Sin embargo, los resultados con respecto a la reducción del riesgo de fracturas no son concluyentes

Los autores mencionan que, en líneas generales, sus hallazgos concuerdan con los de investigaciones anteriores. Además, refieren que este análisis es compatible con las recomendaciones actuales de utilizar bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato), teriparatida y alfacalcidol en pacientes con osteoporosis. A su vez, el presente trabajo establece una jerarquía entre estos fármacos, situación que no ocurrió en las revisiones previas.

Al momento de la redacción del presente documento, había concluido un ensayo clínico controlado y aleatorizado sobre el uso de PTH, pero sus resultados no se encontraban publicados. Los datos de dicha investigación podrían aportar nuevas pruebas para el tratamiento de la osteoporosis en los hombres. Por otra parte, también se aguarda el análisis de un estudio de cohorte con un seguimiento de 17 años que evaluó la eficacia a largo plazo y la tolerabilidad de diferentes tratamientos en hombres con osteoporosis.

Conclusión

Los resultados del presente metanálisis proporcionan datos que sugieren que el zoledronato podría ser la mejor opción para aumentar la DMO en la CL, mientras que el tratamiento con teriparatida, en dosis de 20 µg, podría asociarse con una menor tasa de fracturas. No obstante, se requieren estudios adicionales para confirmar estos hallazgos.