Introducción
La pérdida de peso mejora algunos aspectos de la calidad de vida, deteriorada en los pacientes con obesidad y, más aún, en los pacientes con obesidad y diabetes. Al menos 2 trabajos mostraron que los adultos con diabetes tienen una calidad de vida relacionada con la salud (health-related quality of life [HRQoL]) sustancialmente más adversa respecto de la población general. El esquema terapéutico, la presencia de comorbilidades y las complicaciones vinculadas con la diabetes son algunos de los factores que contribuyen con este fenómeno. En estos individuos, la pérdida de peso mejora el control de la glucemia y reduce la necesidad de otras terapias.
El estudio multicéntrico Look AHEAD, realizado en 5 145 pacientes con sobrepeso y obesidad, halló mejoras significativas de la HRQoL secundarias a las modificaciones saludables del estilo de vida, que consistieron en cambios nutricionales (dieta hipocalórica y reducida en grasas) y aumento de la actividad física. Para los pacientes con diabetes tipo 2, las medidas nutricionales destinadas a bajar de peso incluyen las dietas con bajo contenido en grasas y de hidratos de carbono; las diferentes dietas, sin embargo, difieren sustancialmente en la composición de macronutrientes y en las restricciones de ciertos alimentos en particular. Si bien las limitaciones dietéticas podrían afectar la calidad de vida, las consecuencias de las diferentes dietas sobre la HRQoL en los pacientes con diabetes se conocen muy poco. En un estudio previo en individuos sin diabetes, las dietas con bajo contenido de hidratos de carbono mejoraron los dominios físico y mental de la HRQoL, en tanto que las basadas únicamente en la restricción de grasas sólo mejoraron el dominio físico. En 2 trabajos previos que incluyeron pacientes con diabetes tipo 2, los autores comunicaron los efectos de la dieta reducida en hidratos de carbono (DRHC) y de la dieta reducida en grasas (DRG) sobre el peso, el control de la glucemia y la función endotelial. En el presente análisis evaluaron la influencia de cada una de esas intervenciones sobre la calidad de vida.
Pacientes y métodos
La investigación se llevó a cabo en un único centro y tuvo un diseño aleatorizado. Abarcó 105 pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, asignados a DRHC o a DRG. Los participantes tenían 18 años o más, diabetes tipo 2 de 6 meses de duración como mínimo, índice de masa corporal (IMC) = 25 kg/m² y niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) de 6% a 11%. Se excluyeron los pacientes con trastornos renales, vesiculares o cardíacos graves.
Los participantes de ambos grupos fueron controlados cada 6 semanas; al inicio y a los 6 y 12 meses se valoró la calidad de vida específica para diabetes con el Diabetes-39 Questionnaire que valora 5 dominios: ansiedad y preocupación (4 secciones), control de la diabetes (12 secciones), energía y movilidad (15 secciones), repercusiones sociales (5 secciones) y funcionalidad sexual (3 secciones). Los pacientes refirieron el deterioro de la calidad de vida en el último mes, secundario a factores relacionados con la enfermedad, como la ingesta diaria de medicación y las restricciones nutricionales destinadas al control de la glucemia. Otras 2 preguntas permitieron conocer la calidad de vida global y la gravedad de la diabetes. Cada una de las secciones se refirió en escalas visuales analógicas de un punto (sin compromiso) hasta 7 puntos (compromiso máximo). El Diabetes-39 ha sido validado en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 y sus resultados se correlacionan bien con el Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey.
Los puntajes de cada dominio se transformaron en escalas de 0 a 100 puntos; los puntajes más altos denotan mayor compromiso de la calidad de vida. Las comparaciones respecto de los registros basales en cada dominio y entre los grupos se efectuaron con pruebas de la t y de Wilcoxon; se aplicaron correlaciones de Pearson para conocer las asociaciones entre los niveles basales de la HbA_1c, el peso y la calidad de vida. Las modificaciones en la calidad de vida a los 6 meses y al año del comienzo de las intervenciones nutricionales se evaluaron con modelos ANOVA para mediciones repetidas.

Resultados
De los 105 participantes del estudio original, 98 completaron al inicio los cuestionarios de HRQoL; 56 y 46 sujetos completaron el Diabetes-39 a los 6 meses y 12 meses, respectivamente.
A los 12 meses, los sujetos presentaron una pérdida promedio de peso de 5 kilos, sin diferencias significativas entre ambos grupos. El consumo promedio de hidratos de carbono a los 12 meses fue de 142 ± 97 g en el grupo asignado a la DRCH y de 192 ± 90 g en el grupo que realizó la DRG (p = 0.12). En igual orden, la ingesta promedio de grasas fue de 57 ± 35 g y de 76 ± 33 g.
Al comienzo, los participantes refirieron mayor compromiso en las escalas relacionadas con el control de la diabetes, la ansiedad y la preocupación, y menor deterioro en los dominios que reflejaron la interacción social, la funcionalidad sexual y la energía y la movilidad. No se registraron diferencias basales significativas entre los grupos; no obstante, el compromiso de la función sexual relacionado con la diabetes fue más frecuente en los varones (p = 0.04). Los niveles de la HbA_1c fueron responsables del 35% de la variabilidad en la escala de control de la diabetes (p = 0.001) y explicaron el 23% de la variación en la escala de ansiedad y preocupación (p = 0.02). No se observaron correlaciones significativas entre la edad, el peso y las escalas de calidad de vida.
Se comprobaron reducciones significativas (mejoría) en los puntajes del Diabetes-39 y en los dominios de función sexual (p = 0.01) y de energía y movilidad (p = 0.01). Las mejoras en ambos dominios fueron semejantes en los dos grupos. La sección de ansiedad y preocupación también tendió a mejorar, de forma semejante, con ambas intervenciones. Las modificaciones del peso y los cambios de la HbA_1c no se correlacionaron con los cambios de la calidad de vida.
Discusión
Las intervenciones destinadas a la pérdida de peso, mantenidas durante 12 meses, se asociaron con beneficios importantes en varios dominios de calidad de vida, especialmente en el de la función sexual, y la energía y la movilidad, sin diferencias significativas entre los participantes asignados a la DRHC o a la DRG. Inesperadamente, los beneficios en la calidad de vida fueron independientes de los cambios en el peso, la concentración de la HbA_1c y la dieta. Por lo tanto, es posible que existan factores sutiles que participen en los cambios favorables en la calidad de vida.
El objetivo principal del estudio fue determinar si el tipo de dieta destinado a perder peso ejerce efectos distintivos sobre la calidad de vida. Las DRHC y las DRG difieren considerablemente en la composición de macronutrientes, un fenómeno que podría afectar el estado de ánimo. En un trabajo anterior, las DRHC y ricas en grasas y proteínas se asociaron con niveles más altos de ansiedad y depresión, y con menor vitalidad. Por el contrario, en un estudio en mujeres jóvenes, sanas y obesas, la restricción de hidratos de carbono no afectó el estado de ánimo. En otro estudio, el funcionamiento mental, valorado con la Short-Form Health Survey (SF-36), mejoró más en los participantes asignados a una DRHC respecto de quienes realizaron la DRG. Sin embargo, en el presente estudio no se observaron cambios significativos en las mediciones de calidad de vida, asociados con la diabetes, en relación con el tipo de dieta.
La HRQoL habitualmente se valora con cuestionarios generales, como la SF-36, que incluye los dominios de funcionamiento físico, rol físico y social, dolor corporal, salud global, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional y salud mental. El cuestionario es aplicable para conocer la calidad de vida en diversas enfermedades. En la presente ocasión, sin embargo, se utilizó el Diabetes-39, que analiza aspectos específicos relacionados con la diabetes. Los resultados mostraron que la mejoría de la calidad de vida, vinculada con las dietas destinadas a la reducción de peso, se limita a los dominios de funcionalidad sexual y de energía y movilidad, independientemente del tipo de dieta y de los cambios del peso y de la HbA_1c.
El índice de pacientes que completó los cuestionarios en todas las oportunidades fue bajo; además, como se utilizó el Diabetes-39 no fue posible determinar los efectos de la intervención nutricional sobre otros dominios, como el funcionamiento físico y la salud global, valorados con otros instrumentos. Por último, es posible que la ingesta de macronutrientes a los 12 meses no difiriera lo suficiente como para afectar de forma distintiva la calidad de vida.
La American Diabetes Association establece que, a corto plazo, la pérdida de peso con DRHC o con DRG es eficaz; no obstante, si bien los beneficios en el peso y el control metabólico son indudables, la mejoría de la calidad de vida es otro aspecto que debe tenerse particularmente en cuenta. La mejor comprensión de los efectos asociados con cada tipo de intervención nutricional, no sólo desde el punto de vista metabólico sino también en la calidad de vida, permitiría ofrecer un mejor asesoramiento a los pacientes. En conclusión, los pacientes diabéticos con sobrepeso disponen de diversas estrategias nutricionales para bajar de peso; en el presente estudio, la DRHC y la DRG se asociaron con la misma evolución metabólica y sobre la calidad de vida.