ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA CON ARTRITIS REUMATOIDEA: INFORME DE UN CASO

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ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA CON ARTRITIS REUMATOIDEA: INFORME DE UN CASO

La artritis reumatoidea es una enfermedad relativamente frecuente y asociada, en muchas oportunidades, con afectación de otros órganos, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad. El pulmón es uno de los órganos más comprometidos, por lo que es de crucial importancia tener en consideración esta asociación en pacientes que manifiesten algún trastorno del aparato respiratorio, dado que un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado pueden cambiar significativamente la evolución de la enfermedad.

Autor
Fernando Racca Velásquez
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
Clínica Privada Independencia, Munro, Argentina

Coautores
Sandra Benítez Arce* César Tordoya** Zaith de Jesús Saurith Daza** Vidal Tumiri Lezcano** José Sabalza Castilla** Fernando García***
Médica, Clínica Privada Independencia, Munro, Argentina*
Médico, Clínica Privada Independencia, Munro, Argentina**
Kinesiólogo, Clínica Privada Independencia, Munro, Argentina***

Clasificación en siicsalud
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Primera edición en siicsalud
8 de abril, 2024

Caso clínico

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA CON ARTRITIS REUMATOIDEA: INFORME DE UN CASO

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
La artritis reumatoidea (AR) es una de las enfermedades del tejido conectivo más prevalentes a nivel mundial^1,2 y afecta predominantemente a las articulaciones diartrodiales en forma simétrica. Su etiología sigue siendo incierta y se han involucrado en la génesis de esta enfermedad a variaciones genómicas, expresión génica, traducción de proteínas y modificaciones postraduccionales.³ El factor de necrosis tumoral alfa y la interleuquina 6 desempeñan importantes funciones en la patogénesis y el mantenimiento de la inflamación; por su parte, la presencia de anticuerpos antipéptidos citrulinados se asocia con enfermedad más agresiva. La AR puede vincularse con manifestaciones sistémicas, lo que ocasiona mayor gravedad y peor pronóstico.^4-6 El pulmón suele ser uno de los órganos más afectados, hecho que se presenta hasta en el 58% de los pacientes, y en el cual puede verse comprometido el tejido intersticial, la pleura, las vías aéreas superior e inferior e, incluso, las estructuras vasculares.⁷ En pacientes con AR, se ha descrito como causa más común de muerte a la enfermedad cardiovascular, adjudicándosele a estos individuos el doble de riesgo de sufrir un infarto de miocardio, en comparación con la población general, y hasta un 50% más de riesgo de mortalidad cardiovascular; la enfermedad respiratoria, por su parte, es la segunda causa de muerte en hasta el 40% de los casos.⁸Con respecto a la afectación pulmonar, es de vital importancia reconocer el compromiso intersticial, dado que puede presentarse como la primera manifestación de la enfermedad, con gran morbilidad y alta mortalidad, dado que representa una de las principales causas de muerte.⁹ Se ha estimado una supervivencia que puede oscilar entre 3 y 7 años luego del diagnóstico.^10-13Asimismo, la afectación del sistema nervioso puede deberse a vasculitis de pequeños vasos y asociarse con enfermedad de Alzheimer y con demencia vascular; las alteraciones gastrointestinales y renales primarias son raras y suelen vincularse con el tratamiento farmacológico.⁸

Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 66 años, con antecedentes de insuficiencia cardíaca y reemplazo de válvula mitral en tratamiento crónico con betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y dicumarínicos; se encuentra internada en clínica médica, con diagnósticos presuntivos de neumonía o hemorragia alveolar (tomografía computarizada [TC] de tórax con infiltrados mixtos bilaterales); con tratamiento antibiótico empírico (previa toma de muestras para cultivos), que evolucionó con desaturación arterial de oxígeno y signos de agotamiento muscular, por lo que ingresó a la unidad de cuidados intensivos con requerimiento de ventilación mecánica invasiva. Debido a las características de los estudios por imágenes, los datos de laboratorio (ausencia de leucocitosis, neutrofilia o de ambos), la negatividad de los cultivos (hemocultivos, urocultivo y lavado broncoalveolar) y la ausencia de sangre en el lavado broncoalveolar se interpretó como enfermedad pulmonar intersticial (EPI) asociada con AR, por lo que se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa (0.5 g/día durante tres días), continuándose con prednisona 1 mg/kg/día por vía enteral; la evolución fue favorable, por lo que la paciente fue desvinculada del ventilador, sin complicaciones.

Radiografía de tórax al ingreso a la unidad de cuidados intensivos

Radiografía de tórax al ingreso a la unidad de cuidados intensivos

Tomografía computarizada de tórax al ingreso a la unidad de cuidados intensivos

Tomografía computarizada de tórax previa al alta

Discusión
La AR es una de las enfermedades crónicas de origen autoinmune más frecuentes, de mayor incidencia en el sexo femenino y en la edad media de la vida, aunque puede presentarse en cualquier grupo etario. Su prevalencia oscila entre el 0.5% y el 1%, comprometiendo inicialmente y en forma simétrica las articulaciones diartrodiales, con la consiguiente discapacidad debido a las deformidades secundarias a un estado inflamatorio persistente. Debido a la alta morbilidad que puede ocasionar esta entidad, es de suma importancia arribar a un diagnóstico temprano y conocer las potenciales complicaciones a fin de detectarlas precozmente y tratarlas en consecuencia. Uno de los órganos extra articulares más afectados en la AR son los pulmones, por lo que es de suma importancia conocer las formas en las cuales puede presentarse, destacándose la afectación del parénquima, la pleura y los vasos sanguíneos; puede también presentar manifestaciones secundarias derivadas del tratamiento o de la predisposición a otras enfermedades, como cáncer, tromboembolismo e infecciones.
En los hombres la afectación pulmonar es más frecuente que en las mujeres (9.8% vs. 6.8%), especialmente en mayores de 60 años. El consumo de tabaco se ha determinado como el principal factor ambiental asociado con EPI y AR, posiblemente relacionado con la inflamación de la mucosa pulmonar, lo que favorece la desaminación de la arginina a citrulina y, posteriormente, desencadenando alteraciones en la tolerancia inmunitaria.¹⁴
La EPI puede asociarse con la AR hasta en el 50% de los casos,¹⁵los que puede determinar drásticamente la evolución de la enfermedad, con una mediana de supervivencia de 7.8 años; esto se relaciona con muerte prematura en el 7% al 13% de los fallecimientos. Sin embargo, la afectación pulmonar puede ser la primera manifestación de la AR hasta en el 10% al 30% de los pacientes.^16,17
El compromiso intersticial pulmonar se ha vinculado con factores genéticos, demográficos, ambientales e inmunológicos, los cuales incluso pueden interactuar entre sí; se han asociado también algunas variantes del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA-B54, HLA-DQB1*0601, HLA-B40 y HLA-DR4) con mayor respuesta inmunitaria hacia las proteínas citrulinadas a nivel pulmonar, lo que configura un importante factor de predisposición genética para la aparición de EPI vinculada con la AR.¹⁸
Los valores elevados del factor reumatoideo y de los anticuerpos contra péptidos citrulinados se han asociado con mayor compromiso intersticial. Se han descrito anticuerpos contra proteínas carbamiladas (anti-CarP) en hasta el 45% de los pacientes con AR, lo que se ha vinculado con mayor progresión articular y anticuerpos contra péptidos citrulinados negativos. Se han descrito valores elevados de anti-CarP en individuos fumadores y de edad avanzada, por lo que podría tener un papel en la aparición de la EPI en pacientes con AR.¹⁹
El diagnóstico de esta entidad se basa en la TC de alta resolución y las pruebas funcionales respiratorias, entre las que la difusión de monóxido de carbono se considera la más sensible para determinar la progresión y la gravedad de la enfermedad.
Los desencadenantes de un agravamiento de la EPI en pacientes con AR podrían incluir infecciones, estrés mecánico, microaspiración y tratamiento con inmunosupresores biológicos (rituximab, tocilizumab, etanercept) o no biológicos (metotrexato, leflunamida, hidroxicloroquina, sulfasalazina).²⁰
Como tratamiento de primera línea se ha indicado el uso de corticoides en combinación con inmunosupresores y algunos agentes biológicos, como metotrexato, mientras que el rituximab se considera dentro de la segunda línea. Sin embargo, la terapia biológica puede agravar el compromiso pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar difusa. Asimismo, se ha descrito un inhibidor de la enzima quinasa Janus como opción terapéutica para pacientes con actividad moderada o alta de la enfermedad con contraindicación al uso de fármacos sintéticos modificadores de la enfermedad, y para aquellos refractarios al tratamiento.²¹ Por otro lado, y debido a la similitud entre la enfermedad pulmonar idiopática y la EPI asociada con la AR, se ha postulado el uso de agentes antifibróticos para tratar el proceso fibrótico, reducir la progresión de la enfermedad pulmonar y mejorar los resultados; además, dados los componentes inflamatorios y fibróticos de esta entidad, la asociación de tratamiento antifibrótico e inmunosupresor podría mejorar la evolución de los pacientes.²²
Los nódulos reumatoides pulmonares son una manifestación rara de la AR, que pueden aparecer, evolucionar o retrogradar, sin tener relación con la evolución de la enfermedad. Se los encuentra con mayor frecuencia en pacientes de sexo masculino, fumadores, con factor reumatoideo positivo y con nódulos subcutáneos; suelen ser asintomáticos y, por lo general, no requieren tratamiento. Clásicamente se los describe como redondeados, múltiples y raramente solitarios, localizados de manera preferente en los lóbulos superiores y medio; hasta el 50% pueden cavitarse y asociarse con derrame pleural, neumotórax o hidroneumotórax,²³ y pueden coexistir con otras alteraciones pulmonares, como la EPI.⁷
El derrame pleural es otra de las complicaciones vinculada con la AR; se observa hasta en el 5% de los pacientes, se presenta principalmente en el sexo masculino, con títulos altos de factor reumatoideo, HLA-B8 y Dw3; suelen ser asintomáticos y manifestarse como un exudado inespecífico, por lo que, ante un derrame pleural inexplicado, debe estudiarse la citología del líquido. La hipertensión pulmonar se presenta en el 20% de los pacientes con AR,²⁴ y es infrecuente que sea desencadenada por vasculopatía de pequeños vasos; puede estar asociada con hipoxemia, con enfermedad tromboembólica venosa secundaria a la enfermedad inflamatoria o con ambas;se ha descrito también un discreto aumento de riesgo de enfermedad tromboembólica.
Las alteraciones a nivel de la vía aérea superior son más frecuentes en mujeres y en pacientes con AR de larga evolución; asimismo, puede presentarse artritis cricoaritenoidea, nódulos reumatoides en cuerdas vocales, vasculitis que afecta a los nervios laríngeo recurrente o vago con la consiguiente obstrucción secundaria a parálisis de cuerdas vocales, artritis de la articulación cricoaritenoidea que cursa inicialmente con afectación de la movilidad y, posteriormente, anquilosis o luxación articular con parálisis de cuerda vocal y obstrucción laríngea en fase tardía. A nivel de la vía aérea inferior pueden manifestarse con bronquiectasias hasta en el 30% de los pacientes con AR, y suelen asociarse con enfermedad de la vía aérea pequeña; con bronquiolitis obliterante, más frecuente en mujeres, que ocasiona un estrechamiento concéntrico de la luz de los bronquíolos membranosos, lo cual se manifiesta con disnea progresiva y obstrucción irreversible del flujo aéreo y suele relacionarse con engrosamiento de las paredes bronquiales y bronquiectasias discretas; o con bronquiolitis folicular, infrecuente y caracterizada por la presencia de folículos linfoides hiperplásicos bronquiales y peribronquiales. La AR aumenta el riesgo de neoplasias o puede presentarse como un síndrome paraneoplásico, con una importante predisposición a la aparición de cáncer de pulmón y otras neoplasias como linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.²⁵
Conclusión
Si bien la AR es una enfermedad relativamente frecuente y asociada, en muchas oportunidades, con afectación de otros órganos de la economía, entre los cuales el pulmón es uno de los más comprometidos. Por ello, es de crucial importancia tener en consideración esta asociación en pacientes con AR que manifiesten cualquier alteración del aparato respiratorio, dado que un tratamiento oportuno y adecuado puede cambiar significativamente la evolución de la enfermedad.

Enviar correspondencia a:
Fernando Racca Velasquez, Clínica Privada Independencia, Munro, Argentina,
e-mail: fracca@cpisalud.com.ar

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