SUBMAXILITIS AGUDA BILATERAL ASOCIADA CON LISTERIOSIS EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

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SUBMAXILITIS AGUDA BILATERAL ASOCIADA CON LISTERIOSIS EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

Se presenta el único caso descrito en la literatura en el que un paciente inmunodeprimido tratado con adalimumab, sufre una submaxilitis aguda bilateral en el contexto de la listeriosis, provocada por el virus de la parotiditis.

Autor
Elena Sánchez Legaza
Columnista Experta de SIIC

Institución del autor
Hospital Punta de Europa, Algeciras, España

Coautores
Regla Gallego Gallegos* Berta Becerril Carral*
Hospital de Punta Europa, Algeciras, España*

Clasificación en siicsalud
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Primera edición en siicsalud
26 de agosto, 2020

Caso clínico

SUBMAXILITIS AGUDA BILATERAL ASOCIADA CON LISTERIOSIS EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
La sialoadenitis o inflamación submaxilar aguda, ya sea unilateral o bilateral, suele producirse por sialolitiasis u obstrucción del flujo salival por un cálculo salival o sialolito alojado en el sistema excretor glandular, y constituye el 30% de la patología glandular salival. La deshidratación, los fármacos diuréticos y anticolinérgicos y los traumatismos predisponen a la formación de cálculos. Se presenta habitualmente en la edad adulta y es rara en los niños, y suele ser más frecuente en la glándula submaxilar (80%-94%) que en el resto de las glándulas salivales (seguida de la parótida: 4%-20%, y menos frecuentemente en las glándulas salivales mayores). Se ha encontrado relación entre la presencia de sialolitiasis y nefrolitiasis, aunque en la literatura no se ha encontrado una asociación concluyente entre esta patología y las enfermedades sistémicas.¹
La sialoadenitis aguda no litiásica suele ser rara, y es secundaria a procesos infecciosos bacterianos (sobre todo por Staphylococcus aureus) y virales (Paramixovirus, Parainfluenzavirus, Influenzavirus, virus de las paperas, Coxsackie, Citomegalovirus); así como autoinmunes (síndrome de Sjögren, de Mikulicz), y tras la administración de fármacos (tiopurinas, nitrofurantoína, fenilbutazona, captopril, enalapril, nifedipina y metimazol)²y como consecuencia de procesos alérgicos.¹
La parotiditis posanestésica es una entidad poco conocida, relacionada con los procedimientos anestésicos,³ pero descrita en cualquier situación que motive la manipulación de la cavidad orofaríngea.
Hay casos descritos tras la realización de pruebas por imágenes con contraste yodado,⁴ endoscopia digestiva alta⁵ y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica por coledocolitiasis,⁶ y más raramente por intubación orotraqueal,⁷ empleo de mascarillas laríngeas, y fibrobroncoscopia,⁸ donde suele ser transitoria, y mejora con antiinflamatorios, sialogogos, masaje e hidratación oral.
La sialoadenitis crónica suele ser secundaria a infecciones granulomatosas (como la tuberculosis, enfermedad por arañazo de gato), actinomicosis, sarcoidosis, infección por HIV,⁹ sialoadenitis posradiación, abscesos y tumores.¹

Caso clínico
Paciente varón de 64 años, inmunodeprimido, en tratamiento con prednisona, azatioprina y adalimumab (prescrito ocho semanas antes por un brote de enfermedad inflamatoria intestinal indeterminada, corticodependiente y refractaria a azatioprina), que ingresa por un cuadro de bacteriemia por Listeria monocytogenes (genotipo Ivb, asociada genéticamente al brote 1075/19), en el contexto de un brote de toxinfección alimentaria en Andalucía. Al ingreso, se suspende el tratamiento inmunosupresor y se pauta de forma empírica gentamicina 3 mg/kg/24 h por vía intramuscular y ampicilina 1 g/8 h por vía intravenosa (IV) durante una y dos semanas, respectivamente. Al alta se pauta amoxicilina 1 g vía oral cada 8 h durante tres semanas, que se asocia con ganciclovir IV durante dos semanas, al resultar positiva la reacción en cadena de la olimerasa (PCR) cuantitativa para citomegalovirus (CMV) en biopsia de colon, y serología con IgM positivas para CMV.
Evoluciona favorablemente, pero a la semana del ingreso presenta súbitamente tumefacción submaxilar bilateral con sequedad oral, sin otro signo ni manifestación clínica, la serología IgM resultó positiva para el virus de la parotiditis. La exploración otorrinolaringológica es normal, salvo tumefacción bilateral en ambas submaxilares. No se palpan adenopatías, ni existe afección de los genitales. La resonancia magnética cervical describe un aumento bilateral submaxilar sugestivo de cambios inflamatorios sin sialolitiasis, y parótidas simétricas con patrón normal (Figura 1). Este cuadro cedió a las 72 h con hidratación oral continua.

Discusión
La sialoadenitis infecciosa es un proceso raro, sea ésta bacteriana o viral. Las sialoadenitis supuradas o bacterianas tienen lugar más frecuente en la glándula parótida, y en neonatos de bajo peso, ancianos, posquirúrgicos e inmunodeprimidos, donde se aísla Staphylococcus aureus, y raramente anaerobios (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptoestreptococcus) y especies de Candida. Suele producirse por una infección con extensión retrógrada desde el conducto por obstrucción, mientras que en ancianos y en períodos posquirúrgicos es secundaria a xerostomía o deshidratación.¹
La sialoadenitis viral es menos frecuente que la bacteriana, se presenta en niños, típicamente debido a infección por CMV y Paramixovirus (ésta ha disminuido con el uso de la vacunación obligatoria, pero ha remontado en adultos jóvenes, y afecta preferentemente la glándula parótida, y excepcionalmente la submaxilar de forma bilateral), y raramente VEB, VIH, Coxsackie, Herpesvirus, Parvovirus y Parainfluenzavirus.¹⁰
La sialoadenitis por CMV es rara, afecta a niños de muy corta edad y a pacientes inmunodeprimidos, en estos casos el virus se difunde por todo el organismo, y se acantona preferentemente en las glándulas salivales. La clínica suele ser asintomática, y en adultos con patología grave puede producir fiebre, adenitis, neumonía, meningoencefalitis, y daño suprarrenal y hepático. No suele precisar tratamiento especifico, sólo tratamiento sintomático, salvo en formas graves, que se trata con antivirales e inmunoterapia.¹
Los fármacos que producen sialoadenitis bilateral son las tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina) utilizadas en la enfermedad inflamatoria intestinal, como la enfermedad de Crohn, pueden producir submaxilitis aguda idiosincrática (en un 17% obliga a suspender el tratamiento por toxicidad); también la nitrofurantoína, fenilbutazona, metimazol, nifedipina, enalapril, ramipril (sólo a nivel parotídeo) y captopril. La tumefacción parotídea y sublingual se ha descrito, como efecto adverso raro, a las 9 horas tras la ingesta sublingual de captopril, en pacientes con insufuciencia renal que no lo habían consumido antes.¹¹
La terapia con fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), como infliximab, adalimumab y etanercept, se ha asociado con un riesgo incrementado de infecciones bacterianas intracelulares (Mycobacterium tuberculosis y Listeria monocytogenes) y con la reactivación de enfermedades granulomatosas en las que la inmunidad depende de los macrófagos. Así, se han descrito varios casos de infección por Listeria monocytogenes en pacientes con patologías reumáticas, dermatológicas y enfermedades inflamatorias del intestino (EII) que reciben dicha medicación. El primer caso de listeriosis se describió en el año 2000, en un paciente con EII que tomaba infliximab, y posteriormente con el etanercept.¹² Además del infliximab, este paciente recibía otra medicación inmunosupresora (prednisona, azatioprina y 6-mercaptopurina).
No se conoce el mecanismo etiopatogénico que favorece dicha infección, pero se sabe que el factor de necrosis tumoral desempeña un importante papel en la defensa contra organismos intracelulares (posiblemente los antagonistas del TNF-a contrarrestan el efecto del TNF-a endógeno).¹³
Listeria monocytogenes, es un patógeno intracelular facultativo, bacilo grampositivo, que puede aislarse del agua de pozo, aguas residuales y del tracto intestinal de los seres humanos y los animales. Este organismo puede causar infecciones esporádicas o epidémicas, y se aísla en las heces de hasta un 5% de pacientes asintomáticos sanos. Se transmite a través de alimentos contaminados, como verduras crudas, carnes poco cocinadas, leche y quesos no pasteurizados. Suele afectar a pacientes en edades extremas, menores de dos meses o mayores de 60 años, inmunodeprimidos, o durante el embarazo; puede afectar cualquier órgano, produciendo enfermedad sistémica, donde la bacteriemia y la meningitis son las manifestaciones clínicas más relevantes.^14,15 En estos casos puede causar una mortalidad del 27% (rango del 7.1%) y muchos individuos quedan con secuelas neurológicas a pesar del tratamiento antibiótico.¹⁶
En nuestro caso, la submaxilitis aguda bilateral fue desencadenada por la toxinfección por Listeria (consumo de carne contaminada), en un paciente infectado por CMV, ya de por sí inmunodeprimido por el tratamiento con prednisona, azatioprina y adalimumab. La administración de estos fármacos facilita la invasión por Listeria de la mucosa intestinal dañada en pacientes con EII. La sialoadenitis evolucionó favorablemente sólo con medidas higiénicas, aunque posteriormente se añadió un antiviral (ganciclovir, para la infección por CMV), sobre la base de los resultados analíticos, para evitar complicaciones.
Como conclusión, la submaxilitis aguda bilateral es un evento raro, sobre todo en pacientes con inmunosupresión ocasionada por fármacos, como los antagonistas del TNF-a, al favorecer las infecciones por gérmenes intracelulares, como la listeriosis; circunstancia aprovechada por el virus de la parotiditis. Este efecto secundario de estos fármacos debe tenerse en cuenta, pues si se obvia la infección por listeriosis, se puede complicar en una bacteriemia y meningitis, provocando una morbilidad grave e incluso la muerte.

Enviar correspondencia a:
Elena Sánchez Legaza, Hospital de Punta Europa Servicio de Otorrinolaringología, Algeciras, España,
e-mail: manpro1910@hotmail.com

Bibliografía del caso clínico
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