Casos Clínicos
DILACERAçãO RADICULAR EM PACIENTE COM FISSURA LABIOPALATINA
Concluímos que apesar do tratamento de canal realizado em raízes dilaceradas apresentarem desafios e complexidades, estes podem ser realizados e finalizados com sucesso. Temos que ter um cuidado especial na etapa de diagnóstico utilizando exames auxiliares como a tomografia computadorizada de feixe cônico, e a utilização de instrumentos de níquel-titânio para realizar uma fase biomecânica adequada.
Institución del autor
Centro de Pós-graduação em Odontologia - CPO Uningá Bauru, Bauru, Brasil
Coautores
Pamela Cristine Araujo Trento* Celso Kenji Nishiyama** Lidiane de Castro Pinto***
Odontóloga, Hospital de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), Brasil*
Odontólogo, Hospital de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP)**
Odontóloga, Hospital de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP)***
Primera edición en siicsalud
21 de febrero, 2019
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento craniofacial é um processo controlado geneticamente, neste processo podem acontecer deficiências ou interferências que resultam em malformações craniofaciais.As fissuras labiopalatinas são as malformações craniofaciais congênitas mais comuns nos seres humanos.Etiologicamente as fissuras labiopalatinas apresentam um padrão de herança multifatorial com interações de fatores genéticos e ambientais que podem interferir na sinalização e expressão molecular e, consequentemente, ter um papel importante no desenvolvimento das fissuras. Com algumas semelhanças, a formação dentaria também acontecem como consequência de interações complexas em tecidos embrionários. As anomalias dentarias podem se desenvolver quando ocorrem interferências nos processos comuns de sinalização ou expressões de genes para o desenvolvimento craniofacial; por esse motivo, pode existir uma forte relação entre a presença de fissuras e anomalias dentarias.Indivíduos com fissuras apresentam maior prevalência de anomalias dentárias que indivíduos sem fissura, como é a dilaceração dentarias.1,2,3,4
A dilaceração é uma anomalia dentáriararamente observadade etiologia desconhecida caracterizada por um desvioouangulação abrupto dacoroa, ou naraiz, ou na coroa como na raiz, ou só no ápice da raizem relação ao eixo longitudinal de um dente.5Qualquer fator durante a odontogênese, que possa mudar o metabolismo e as condições físicas ao redor do germe dentário pode causar danos em seu desenvolvimento. Contribuem para a ocorrência: lesão traumáticasdo dente primário, que resulta no deslocamento do germe dentário de tal forma que a raiz do dente permanente irá desenvolver em ângulo,patogênese de dentes decíduos, dente supranumerário, genética ou fatores de desenvolvimento do germe dentário. A prevalência é maior em dentes posteriores e na maxila, com menos ocorrências entre os dentes anteriores e na mandíbula, no entanto, alguns trabalhos relatam frequência maxilar e mandibular igual. Dilaceração bilateral é raramente encontrada e não há predileção por gênero.6,7,8
O tratamento endodôntico de dentes com dilaceração apresenta desafios. Corretas radiografias são essenciais para o completo diagnóstico no tratamento endodôntico destes dentes. A tomografias computadorizada de feixe cônico (TCFC) é excelente aliada, favorecendo a compreensão da anomalia e morfologia do canal radicular.8Dentes com dilaceração não são comuns, porém com o adequado diagnóstico e conhecimento, o prognóstico se torna favorável.7No planejamento endodôntico de dentes com dilaceração, os instrumentos de aço inoxidável devem ser pré-curvados seguindo a anatomia original dentária, além dos demais recursos coadjuvantes, como a irrigação. Instrumentos de níquel titânio podem auxiliar no tratamento, porém instrumentos rotatórios devem ser utilizados com cautela, pois os mesmos podem fraturar. O sistema Reciproc é uma excelente alternativa para realizar a instrumentação de canais radiculares.9Outra dificuldade, é a obturação, a técnica convencional mais utilizada para obturação dos canais é a condensação lateral ativa, que nestes casos torna-se difícil, podendo não haver adaptação do material obturador.1É recomendável o uso de espaçadores de níquel-titânio para o preenchimento dos canais mais curvos.7Se as dificuldades impossibilitarem a realização do tratamento convencional, a escolha seria a realização da cirurgia paraendodôntica, através da apicectomia.11,12
RELATO DO CASO CLÍNICO
Indivíduo do gênero masculino, 21 anos de idade, leucoderma, fissura bilateral transforame, matriculado no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP) foi indicado para realizar tratamento endodôntico no incisivo central superior direito (dente 11). Na história clínica, aos 7 anos de idade, a mãe relatou presença de somente um incisivo superior, solicitando exames. Foi realizado radiografia panorâmica e periapicais, onde observou-se a presença de supranumerários nas áreas da fissura (esquerda e direita) por palatino e foram posteriormente extraídos, dente 11 não irrompido, dente 21 irrompido e ausência dos incisivos laterais (12 e 22). Foi realizada ulectomia para auxiliar na irrupção do dente 11. Após três meses, o dente 11 irrompeu e foi detectada área hipoplásica na distal e mesial do dente, sendo que a distalse encontravacavitada. Optou-se por restauração com resina composta na distal e na mesial foi realizada micro-abrasão e aplicação de flúor neutro. Aos 16 anos foi efetuada nova restauração no dente 11 e no ano seguinte indicado avaliação endodôntica devido alteração cromática do mesmo. Foram realizados exames clínicos e radiográficos, onde a necrose pulpar foi sugerida devida resposta negativa do teste de sensibilidade ao frio com Endo-Ice (Maquira Indústria de Odontológicos, SA. Maringá PR Brasil), testes de percussão vertical positivo e horizontal negativo, ausência de rarefação óssea periapical visível radiograficamente (Figura 1a) e presença dilaceração radicular. Havia sido realizada TCFC (iCAT Next Generation) por pedido do Setor de Ortodontia, onde confirmou-se a acentuada dilaceração e foi possível visualizar área de rarefação circunscrita periapical no dente 11 (Figura 2). Na primeira sessão foi realizada abertura coronária utilizando-se a broca diamantada N# 1014 (KG Soerensen Ind. Com. Ltda, Barueri, Brasil), a forma de contorno e o desgaste compensatório das paredes foram realizadas com a broca diamantada tronco cônica inativa N# 3082 (KG Sorensen Ind. Com. Ltda, Barueri, Brasil), determinação do comprimento de trabalho provisório em 17mmseguindo a técnica de Ingle. A exploração inicial foi realizada ate o cumprimento de trabalho com limas C #8 e #10 (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suíça)seguida da instrumentação por técnica biescalonada utilizando limas manuais de níquel-titânio (NiTi) (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), odontometria pelo método radiográfico obtendo comprimento de trabalho de 19,5mm (Figura 1b), e confecção do batente apical diâmetro #30 e escalonamento regressivo até lima K #45 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5% (licor de Labarraque), E.D.T.A. trissódico a 17% (Biodinâmica, Ibiporã, Brasil 17%) por 3 minutos e neutralização com soro fisiológico.O forame foi desbridado por ser uma necrose e apresentar lesão periapical. O canal foi preenchido com pasta Calen associado ao PMCC (paramonoclorofenol canforado) (SS White Artigos Dentários LTDA, Rio deJaneiro – RJ) (Figura 1c) e selamento provisório com cimento de ionômero de vidro (FGM Produtos Odontológicos, Joinville, Brasil). Na sessão seguinte, após 2 meses, foi removida a medicação intracanal e realizada a prova do cone principal (cone #30) (Tanariman industrial Ltda. Manacapuru, Brasil) e a partir da técnica clássica e cimento AH Plus (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemanha) o cone principal foi assentado e finalizada a obturação com condensação lateral ativa auxiliada com lima tipo Kerr #30 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e cones secundários B7 (Tanariman industrial Ltda. Manacapuru, Brasil) que foram cortados com condensador de Paiva N# 3 aquecido. Limpeza da cavidade e selamento provisório com cimento de ionômero de vidro (FGM Produtos Odontológicos, Joinville, Brasil) (Figura 1e). A proservação foi realizada após 6 meses, onde observou-se o dente assintomático e radiograficamente com aspecto de normalidade (Figura 1f).
#IMAGEN# = Figura 1.
#IMAGEN# = Figura 2.
DISCUSSÃO
Indivíduos com fissura labiopalatina apresentam maior prevalência de dilaceração como relatado neste caso clínico.Esta prevalência varia segundo os autores, muitas vezes devido aos critérios utilizados para o diagnostico na seleção da amostra, e/ou as diferentes subpopulações e etnias estudadas1,2,3,4As prováveis causas da dilaceração são as lesões traumáticas, patogênese de dentes decíduos, dente supranumerário, genética ou fatores de desenvolvimento do germe dentário, neste caso aprovável causa da dilaceração foi a presença do dente supranumerário na mesma região do dente 21, de acordo com o relatado por Jafazardeh e Abbott.7No presente caso a dilaceração foi detectada na radiografia periapical por apresentar suas caraterísticas curvas em sentido mesio-distal; existem casos mais complexos onde a direção é vestibular ou palatina, onde radiograficamente é dificilmente diagnosticada, geralmente é vista uma área circular radiopaca com uma sombra radiolúcida central na área apical, conhecido na literatura como “Bull-Eye”.4
O tratamento de canal foi planejado inicialmente seguindo as radiografias de diagnóstico, só que elas fornecem informações, em alguns casos, insuficiente.A TCFC foi utilizada neste caso como sugerida por Sharma y colaboradores,9inclusive possibilitando a visualização da lesão periapical não vista na radiografia periapical.A TCFC é um valioso auxilio de diagnóstico, como por exemplo neste caso de dilaceração; e nos podemos aumentar que a TCFC tem mais acurácia que a radiografia periapical nos casos que apresentam lesão periapical13.
As maiores dificuldades no tratamento endodôntico do caso apresentado foi a biomecânica e obturação.Nos dentes dilacerados é difícil explorar os canais radiculares devido a que as limas podem ser bloqueadas, isso pode impedir ao professional atingir o cumprimento de trabalho, assim a utilização de limas finas e flexíveis como as C #8 e #10 são importantes para obter informação adequada e estabelecer um cumprimento de trabalho ideal. No tratamento endodôntico outro problema com dentes dilacerados é ainstrumentação,quefoi realizada com instrumentos manuais de níquel-titânio, visto que a incapacidade dos instrumentos de aço inoxidável de acompanharem a curvatura do canal podendo resultar em acidentes e complicações1, como por exemplo transporte do canal e/ou zip, perfurações e fratura de instrumentos. Os Instrumentos rotatórios e oscilatórios de NiTi podem ser utilizados também, mais não são recomendados devido a extensão dos canais com curvatura ou dupla curvatura; adicionalmente todo sistema usado na instrumentação dos canais deve ser de uso único e devem ser descartados após o uso.O uso de medicamento intracanal como o hidróxido de cálcio é importante para ajudar a desinfetar o sistema de canais, em especial em áreas inacessíveis à instrumentação e irrigação7.Na obturação, a condensação lateral ativa foi realizada de forma cuidadosa e a condensação vertical de forma vigorosa, evitando-se espaços vazios.
CONCLUSÃO
Concluímos que apesar do tratamento de canal realizado em raízes dilaceradas apresentarem desafios e complexidades, estes podem ser realizados e finalizados com sucesso.
Bibliografía del caso clínico
