Introducción El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en los niños; sus síntomas conductuales comprenden desatención, impulsividad e hiperactividad. La etiología del TDAH parece ser multifactorial y se han involucrado factores biológicos y ambientales. Además de los trastornos conductuales, los niños con TDAH también presentan diversos síntomas que aparecen en la deficiencia de los ácidos grasos esenciales (AGE), como sed excesiva, poliuria, piel y pelo secos, caspa, uñas quebradizas y queratosis hiperfolicular. En estudios previos, los autores demostraron que aproximadamente el 40% de los niños con síntomas de TDAH presenta sed y síntomas cutáneos y tienen porcentajes significativamente más bajos de ácido araquidónico (AA) y ácido docosahexaenoico (DHA) en los fosfolípidos plasmáticos con respecto a los observados en otros niños con síntomas de TDAH o sin ellos. No obstante, destacan, no hay pruebas de que estos pacientes tengan niveles de AGE en sangre compatibles con una deficiencia primaria de estos ácidos o que consuman menos ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) en sus dietas que los grupos control. También se hallaron menores niveles de los miembros de las familias n-3 y n-6 de AGPI de cadena larga en los fosfolípidos plasmáticos de los niños con síntomas de TDAH y manifestaciones de sed/cutáneas en comparación con los controles. Los ácidos grasos (AG) n-3 están involucrados específicamente en el mantenimiento de la función del sistema nervioso central y afectan los neurotransmisores, péptidos, factores de liberación y hormonas en el cerebro. En los ensayos con animales se encontró que la deficiencia a largo plazo de AG n-3 se asoció con alteraciones conductuales. Por su parte, los AG n-6 participan en la biosíntesis de eicosanoides y su deficiencia produce efectos deletéreos sobre el crecimiento, la reproducción y la integridad de la piel. En este estudio piloto y de intervención se evaluaron los efectos del suplemento con AGPI sobre la composición de los AG en sangre y la conducta en niños con síntomas de TDAH, sed y síntomas cutáneos. Métodos Se reclutaron varones y mujeres entre 6-13 años, con TDAH diagnosticado por un psicólogo clínico, psiquiatra o pediatra de una población del centro de Indiana. Los niños fueron reclutados por una entrevista telefónica a los padres o tutores. Se les pidió a los padres que evaluaran la siguiente combinación de síntomas: sed excesiva, poliuria, pelo y piel secos, uñas quebradizas, caspa y queratosis folicular. La combinación de síntomas se cuantificó mediante un cuestionario y el puntaje total se calculó como la sumatoria de los puntajes de cada uno de los 7 síntomas individuales. Para el ensayo sólo fueron seleccionados los niños con TDAH con un puntaje total para los síntomas de sed/cutáneos de 4 o más. Los niños sanos sin síntomas de TDAH y escasas manifestaciones de sed/cutáneas se reunieron como una muestra de referencia para comparar los valores de AG y tocoferol en sangre. Se reclutaron 126 pacientes con síntomas de TDAH, 93 de los cuales informaron síntomas frecuentes como sed y manifestaciones cutáneas. Cincuenta pacientes fueron divididos al azar para recibir un suplemento con AGPI (8 cápsulas por día, n = 25) o placebo con aceite de oliva (8 cápsulas por día, n = 25) durante 4 meses, en un diseño a doble ciego y de grupos paralelos. El contenido de AG del complemento con AGPI (por cápsula) fue 60 mg de DHA, 10 mg de ácido eicosapentaenoico (EPA), 5 mg de AA, 12 mg de ácido gamma linolénico y 3 mg de vitamina E como preservante. El placebo contenía 0.8 g de aceite de oliva en cada cápsula. El aceite de oliva se eligió como placebo debido a que contiene muy pocas cantidades de AGPI y no se espera que afecte el perfil de AG en sangre. El olor y la apariencia de las cápsulas de AGPI y placebo fueron similares. Los grupos terapéuticos estuvieron equilibrados en cuanto al sexo y la medicación. Diecisiete participantes interrumpieron su participación en el ensayo en diferentes momentos después de la aleatorización. No hubo discrepancias estadísticamente significativas entre los niños que abandonaron el estudio y aquellos que lo completaron. La adhesión terapéutica se controló por medio de un formulario que completaron los padres, en el que indicaron el número de cápsulas ingeridas todos los días. Según estos formularios, la adhesión terapéutica promedio fue del 88%. Se obtuvieron muestras de sangre en ayunas al inicio, después de 2 y 4 meses de tratamiento para determinar la composición de AGE en el plasma y las membranas de los glóbulos rojos y las concentraciones de alfa tocoferol (vitamina E) en el plasma y los glóbulos rojos. Para evaluar el efecto de la suplementación sobre los síntomas de sed/cutáneos, los padres completaron un cuestionario al inicio y a los 0.5, 1, 2, 3 y 4 meses de tratamiento. Al inicio y al final del período de intervención, los padres y los maestros completaron los Conners’ Abbreviated Symptom Questionnaires (ASQ) y la escala Disruptive Behavior Disorders (DBD), que fueron los criterios principales de valoración. También completaron 2 test neuropsicológicos adicionales: Conners’ Continuous Performance Test (CPT) y 8 pruebas de capacidad cognitiva mediante la Woodcock-Johnson Psycho-Educational Battery-Revised (WJ-R). Los cuestionarios ASQ se eligieron como criterio de valoración subjetivo principal debido a su amplio uso clínico, la utilidad en la evaluación frecuente de los progresos y su alta validez. La escala de puntuación DBD evalúa 4 tipos de comportamientos: hiperactividad, atención, conducta y conducta desafiante oposicionista. Tanto para los cuestionarios ASQ y la escala de puntuación DBD, los puntajes más altos indicaron peor rendimiento. Los test CPT y WJ-R fueron elegidos como medidas objetivas de la evaluación de los resultados. El CPT consiste en una tarea computarizada que constituye una medida objetiva de la desatención y la impulsividad, en la que los puntajes mayores de 11 se consideran para mal rendimiento. Los test WJ-R se eligieron para evaluar la memoria a corto plazo, la velocidad de procesamiento y el proceso auditivo y visual. Debido a que el metabolismo alterado de los AG afecta la función perceptual, se consideró que este test puede ser sensible al suplemento con AG. Los puntajes iguales a 100 representan un rendimiento óptimo para edad, sexo y nivel educacional determinados. Los padres también completaron registros alimentarios de 3 días al inicio y 4 meses después. En cuanto a la metodología estadística, los análisis principales se realizaron en los participantes que completaron la intervención de 4 meses y tuvieron una adhesión terapéutica mínima del 75%. El número total de participantes al final del estudio fue de 33 (18 en el grupo de AGPI y 15 en el grupo placebo). Los análisis secundarios se realizaron según la intención de tratar (participantes aleatorizados y que ingirieron al menos la primera dosis de los suplementos, n = 47). Las características iniciales de los 2 grupos terapéuticos se compararon con la prueba de la t de Student para las variables continuas y la prueba exacta de Fisher para aquellas no continuas. Las diferencias en la composición en sangre de los AG entre el grupo de intervención y la muestra de referencia se compararon con la prueba de la t de Student. El efecto del suplemento sobre los porcentajes de AG y alfa tocoferol se evaluó por ANOVA para medidas repetidas seguidos por los análisis post hoc. Los puntajes para los síntomas de sed/cutáneos y conductuales se convirtieron a porcentajes de cambios con respecto a los valores iniciales y los efectos del suplemento con AG se valoraron por la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para las diferencias de grupos, en tanto que la prueba de Wilcoxon se empleó para las diferencias dentro de los grupos. Las asociaciones entre el porcentaje de cambio en los AG y el alfa tocoferol en sangre y el porcentaje de cambio en los puntajes de los test de evaluación de la conducta al final del ensayo se evaluaron por las correlaciones de Spearman. Resultados No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos de tratamiento con respecto a la edad, la estatura, el peso, el sexo, la medicación, la frecuencia de síntomas de sed/cutáneos o la ingesta de nutrientes. Los puntajes iniciales en los cuestionarios ASQ para padres (ASQ-P), el puntaje de atención en la escala DBD para padres y el tiempo de reacción en el CPT fueron significativamente diferentes entre ambos grupos. Los participantes con síntomas de TDAH y de sed/cutáneos tuvieron porcentajes significativamente más bajos de ácido dihomogammalinolénico (20:3n-6), AA (20:4n-6), ácido alfa linolénico (ALA, 18:3n-3), EPA (20:5n-3), DHA (22:6n-3), Sn-3 y el índice ?6-desaturasa en los lípidos polares plasmáticos en comparación con la muestra de referencia. La muestra de intervención también difirió con respecto a la muestra de referencia en la composición de los AG de los glóbulos rojos. Los porcentajes medios de ácido linoleico y ALA, la relación Sn-6/Sn-3 y el índice ?6-desaturasa fueron significativamente más bajos en los niños con síntomas de TDAH en comparación con la muestra de referencia, mientras que los valores de AA, 22:4n-6, 22:5n-6, Sn-6, EPA, 22:5n-3, DHA y Sn-3 en los glóbulos rojos fueron sustancialmente más altos en la muestra de intervención en comparación con la muestra de referencia. Al inicio, no hubo diferencias significativas entre los participantes que recibieron AGPI y los tratados con placebo en los AG en plasma y glóbulos rojos. Para ambos grupos de tratamiento, el porcentaje de AA en plasma aumentó significativamente a los 4 meses de recibir el suplemento, sin diferencias entre los grupos. La suplementación con AGPI produjo una disminución marcada en los valores de 22:4n-6 y 22:5n-6 a los 4 meses. Para los AG n-3, el porcentaje en plasma de ALA aumentó casi en 2 veces y el de DHA en más de 2 veces en los niños que recibieron AGPI. El porcentaje medio de EPA aumentó en ambos grupos, sin diferencias significativas. En el grupo tratado con placebo con aceite de oliva, el contenido de ALA en los fosfolípidos plasmáticos se incrementó 2 veces al final del estudio, pero los aumentos en EPA y DHA no fueron significativos. La relación AG n-6 totales/AG n-3 totales disminuyó en el grupo de suplemento con AGPI, pero no cambió en el grupo placebo con aceite de oliva. Para los AG saturados, el complemento con aceite de oliva y con AGPI produjo disminuciones significativas en el porcentaje de 16:0, pero incrementó el de 18:0, y el porcentaje de 18:1n-9 fue significativamente más bajo en los fosfolípidos plasmáticos en ambos grupos. Se observaron cambios similares en los AG n-3 en los glóbulos rojos del grupo que recibió AGPI, con un incremento en 2 veces en el porcentaje de EPA y DHA y aproximadamente un 50% de aumento en el porcentaje total de AG n-3. El porcentaje de AG n-6 totales y la relación AG n-6 totales/AG n-3 totales disminuyó marcadamente en los glóbulos rojos del grupo de AGPI. El porcentaje de AA disminuyó en los glóbulos rojos de ambos grupos, pero fue significativamente mayor en el de AGPI. El porcentaje de 18:0 no cambió y el de 16:0 aumentó levemente. El suplemento con AGPI produjo un incremento en más del 50% en la concentración de alfa tocoferol en el plasma y los glóbulos rojos y disminución significativa en los niveles de gamma tocoferol en comparación con el suplemento con placebo con aceite de oliva. Los padres de los niños que recibieron AGPI y placebo con aceite de oliva informaron una disminución con respecto al inicio en el puntaje total de los síntomas de sed/cutáneos (44.3% y 28%, respectivamente), aunque el porcentaje de cambio no fue sustancialmente diferente entre los grupos en los participantes que completaron el estudio y en el análisis por intención de tratar. Los puntajes de poliuria disminuyeron más en el grupo de AGPI (29.7%, p < 0.05), pero no se observaron otras diferencias entre los grupos. Dentro de los grupos, los puntajes de piel seca mejoraron un 45.6% en el grupo de aceite de oliva (p < 0.004) y un 50.1% en el de AGPI (p < 0.0002), mientras que los de pelo seco mejoraron un 36.5% (p < 0.13) y 42.6% (p < 0.004), respectivamente. Si bien los puntajes de sed excesiva mejoraron un 33.3% en el grupo de AGPI, la diferencia no fue significativa (p < 0.06). Se observaron mejorías sustanciales en los puntajes de ASQ-P con respecto al inicio para el grupo de aceite de oliva (16.4% de disminución en los puntajes, p < 0.02) y el de AGPI (23.2% de reducción en los puntajes, p < 0.006), pero no se detectaron diferencias entre los grupos. También hubo una mejoría significativa en los puntajes a los 4 meses en comparación con el inicio en la escala DBD evaluada por los padres dentro de ambos grupos para la hiperactividad (37.8-40.2% de disminución), la atención (29.3-34.7% de disminución) y la conducta desafiante oposicionista (24.3-28.8% de disminución), pero sin diferencias entre los grupos. Por el contrario, sólo el suplemento con AGPI produjo mejorías significativas en el análisis por intención de tratar con respecto al inicio, en la evaluación de la conducta por parte de los padres en el DBD (42.7% versus 9.9% de disminución en el grupo de aceite de oliva; p < 0.05) y en la subescala de atención de la DBD valorada por los maestros (disminución del 14.8% versus incremento del 3.4%, respectivamente, p = 0.03). De los componentes del CPT, sólo se mostró un efecto terapéutico del suplemento con AGPI en el tiempo de reacción (p < 0.05). Para los test WJ-R, el procesamiento auditivo mejoró un 5.8% con respecto al inicio (p < 0.02) en el grupo de AGPI, sin diferencias entre los grupos. Este suplemento también provocó que mayor número de participantes presentasen mejoría en la conducta desafiante oposicionista desde un rango clínico a subclínico en comparación con el aceite de oliva (8 de 12 versus 3 de 11, respectivamente, n = 33, p = 0.02). Se observaron correlaciones significativas cuando se comparó la magnitud del cambio entre el incremento en los porcentajes de EPA en los glóbulos rojos y la disminución en los puntajes de los cuestionarios ASQ-P (r = -0.38, n = 31, p < 0.05) y el incremento de DHA en los glóbulos rojos y la disminución en los puntajes de la subescala de atención de la DBD valorada por los docentes (r = -0.49, n = 24, p < 0.05). También se verificaron asociaciones sustanciales entre la magnitud del incremento en las concentraciones de alfa tocoferol en los glóbulos rojos y la disminución de los puntajes en las 4 subescalas de la DBD valorados por los maestros (hiperactividad: r = -0.45; atención: r = -0.60; conducta: r = -0.41; conducta desafiante oposicionista: r = -0.54, n = 24, p < 0.05) y en los cuestionarios ASQ para docentes (r = -0.51, n = 24, p < 0.05), así como mejoría en el tiempo de reacción. Discusión y conclusión Según los autores, los resultados del presente estudio demostraron que el suplemento con AGPI produjo incremento en 2 veces en los porcentajes de EPA, DHA y alfa tocoferol en los fosfolípidos plasmáticos y en los lípidos totales de los glóbulos rojos, pero también se observó un incremento en los porcentajes de AG n-3 en los fosfolípidos plasmáticos con el aceite de oliva. No se halló un beneficio claro con la suplementación con AGPI en todas las características conductuales del TDAH, aunque se observaron efectos terapéuticos sobre la conducta evaluada por los padres y la atención valorada por los maestros, junto con mejorías clínicas en la conducta desafiante oposicionista y asociaciones significativas entre la magnitud del cambio en los AG y la vitamina E de los glóbulos rojos y mejorías en algunas de las medidas de los síntomas conductuales, lo cual requiere de más investigaciones.