Introducción

Alrededor del 95% de los pacientes con cáncer que reciben radioterapia presentan dermatitis aguda por radiación (DAR), por mecanismos complejos que aún no se comprenden con exactitud. La radiación genera daño de la epidermis y de la dermis, compromete la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos basales y epidérmicos, afecta la barrera cutánea y desencadena inflamación. La DAR, por lo general, se inicia en el transcurso de los 3 meses después de comenzado el tratamiento y se caracteriza por cambios en la pigmentación de la piel, prurito, dolor, edema, y descamación seca o húmeda; en los casos graves pueden aparecer úlceras. La gravedad de la DAR depende de las características del tratamiento y de factores relacionados con el paciente, por ejemplo, el índice de masa corporal, el sitio de la radiación, el hábito de fumar y la pigmentación cutánea. Alrededor del 36% de los pacientes que reciben radioterapia presentan reacciones agudas moderadas a graves, con descamación húmeda, y riesgo aumentado de efectos adversos irreversibles, como telangiectasias y fibrosis, meses a años después del tratamiento.

Si bien las mejoras en las técnicas de radioterapia, entre ellas la radioterapia de intensidad modulada (intensity modulated RT [IMRT]) y los procedimientos con preservación de la piel, la DAR sigue siendo una reacción adversa importante que compromete considerablemente la calidad de vida y que puede asociarse con efectos cosméticos adversos, e infecciones y sepsis que pueden motivar la interrupción de la terapia. El abordaje de la DAR es muy variable, esencialmente por la falta de pautas precisas para su prevención y tratamiento. En 2013, el Grupo de Toxicidad Cutánea de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) publicó una guía de práctica clínica destinada a la estandarización del abordaje de la DAR; sin embargo, no se pudieron establecer pautas específicas, debido a la falta de evidencia de calidad elevada, de modo que ha sido poco aplicada en la práctica clínica. Otras guías publicadas con posterioridad presentaron las mismas limitaciones. Entre los tratamientos propuestos para la DAR se incluyen cremas, corticoides y vendajes; no obstante, en una revisión reciente en la que se compararon las directrices establecidas en diferentes guías se observaron discrepancias considerables entre ellas. En el presente estudio o “Primera Parte” de una serie de dos partes de la guía de práctica clínica de la MASCC se resume la evidencia disponible para la prevención y el tratamiento de la DAR.

Métodos

Los artículos para la revisión se identificaron mediante búsquedas en Ovid MEDLINE^®, Embase y el Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se incluyeron estudios publicados entre 1946 y 2020, con actualización en 2023. Se analizaron estudios publicados en inglés que aplicaron las pautas Population, Intervention, Comparison, Outcome (PICO). Por definición, las modalidades preventivas fueron aquellas que se indicaron antes del inicio de la radioterapia o al comienzo de DAR de cualquier grado y que se mantuvieron durante todo el tratamiento, mientras que las modalidades terapéuticas se indicaron luego de la aparición de la DAR. Para la revisión se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se tuvieron en cuenta el tamaño de la muestra, el año de publicación, las características de los pacientes y de la radioterapia, los criterios de valoración, los tipos de intervención y los principales hallazgos. La calidad de la evidencia se determinó con los criterios de Hadorn.

Resultados

Se identificaron 6478 artículos; 149 estudios clínicos controlados y aleatorizados y 87 estudios no aleatorizados fueron aptos para la revisión. Las intervenciones se categorizaron según los tipos de tratamientos: agentes tópicos no esteroides, esteroides tópicos, películas protectoras y vendajes, terapia con láser, agentes naturales, factores de crecimiento, agentes de uso por vía oral y terapias alternativas y de múltiples componentes.

Métodos para la prevención de la DAR

En 42 estudios se analizaron los efectos de los agentes tópicos no esteroides para la prevención de la DAR (12 y 28 estudios no aleatorizados y aleatorizados, respectivamente). En la mayoría de los casos se usaron productos sobre la base de trolamina, ácido hialurónico y heparinoides. Unos pocos estudios clínicos controlados y aleatorizados mostraron resultados alentadores con trolamina en emulsión, ácido hialurónico o hialuronano, películas cutáneas, heparinoides, gel sobre la base de boro y otras emulsiones; sin embargo, la evidencia que avala el uso de estas intervenciones no es concluyente, de modo que no pudieron establecerse recomendaciones puntuales.

En 18 estudios (3 estudios no aleatorizados y 15 estudios clínicos, controlados y aleatorizados) se analizaron los efectos de los corticoides tópicos. En 8 estudios se analizaron los efectos de la aplicación de furoato de mometasona (en general al 0.1%). En algunos se sugirieron resultados favorables para la prevención del eritema y de la DAR. La profilaxis con betametasona podría ser eficaz, de modo que ambos corticoides tópicos tal vez ser útiles para prevenir la DAR.

Siete estudios no aleatorizados y 18 estudios clínicos controlados y aleatorizados evaluaron los efectos de las películas protectoras y los vendajes. Se observaron resultados favorables en los estudios en los cuales se usaron películas de poliuretano, geles tópicos formadores de películas, y poliuretano sobre la base de silicona, entre otros; aunque los resultados fueron alentadores en algunos de ellos, en general no fueron aptos para establecer conclusiones firmes.

En 10 estudios se analizaron los efectos de la terapia con láser de intensidad baja (fotobiomodulación); en la mayoría de ellos, este procedimiento resultó eficaz para prevenir la DAR, respecto de los cuidados convencionales o placebo, en pacientes con cáncer de mama. En un estudio con pacientes con cáncer de cabeza y cuello se observaron los mismos beneficios, para la prevención del dolor y de la DAR.

En 51 estudios se evaluaron agentes naturales y misceláneos (sobre la base de miel, vitaminas, manzanilla,caléndula y glutamina); en la mayoría, los efectos fueron mínimos o nulos. En 2 estudios, la combinación de aceite de oliva y de hidróxido de calcio fue más eficaz que el placebo y los cuidados habituales, respectivamente. En numerosos estudios se refirieron resultados no concluyentes para el uso de aloe vera y cúrcuma oral o tópica, entre otros productos. La evidencia para la eficacia de productos sobre la base de silimarina, extractos de salvado, cinc, Cucumis sativus, Boswellia y líquido de Lianbai, entre otros productos, fue insuficiente para establecer recomendaciones firmes.

En dos estudios se analizaron los efectos del factor de crecimiento epidérmico y en 7 se evaluó la eficacia de celecoxib, sucralfato, pentoxifilina, histaminas y mezclas enzimáticas (papaína, tripsina y quimotripsina); los compuestos enzimáticos por vía oral podrían ser de cierta ayuda pero se requiere más investigación. La misma conclusión es aplicable para el factor de crecimiento epidérmico, mientras que para los restantes agentes de uso oral, los resultados no fueron alentadores.

En 17 estudios clínicos controlados y aleatorizados y en 16 ensayos no aleatorizados se analizaron los efectos de las terapias alternativas y de múltiples componentes. Se encontraron diferencias mínimas entre los pacientes que usaron desodorantes o antitranspirantes y los que realizaron lavados regulares, ninguna intervención específica o cuidados habituales, de modo que no debería recomendarse el uso de estos productos.

Tratamiento de la DAR

Los agentes tópicos no esteroides y los corticoides tópicos se analizaron en 18 y 2 estudios, respectivamente (n: 11 ensayos clínicos controlados y aleatorizados). Se obtuvieron resultados no concluyentes para los heparinoides y para los restantes agentes (trolamina, doxepina y sucralfato), la evidencia fue insuficiente.

Los corticoides tópicos (hidrocortisona) no se asociaron con beneficios. En 7 y 6 estudios aleatorizados y no aleatorizados, respectivamente, se analizaron los efectos de las barreras protectoras y los vendajes. En tres estudios, estos últimos fueron más eficaces que las cremas acuosas y los cuidados habituales. Los vendajes secos fueron eficaces en un estudio.

En 25 estudios se analizaron otras terapias (naturales, alternativas y de múltiples componentes). La evidencia no fue suficiente para determinar su eficacia. Los ungüentos con henna, el Lianbai en solución líquida, la hidroterapia, la acupuntura y una emulsión fueron eficaces para el tratamiento de los síntomas de las DAR, pero se requieren estudios para confirmar los hallazgos.

Conclusión

La DAR es una complicación frecuente en los pacientes sometidos a radioterapia; el eritema, la descamación y el dolor son los síntomas característicos. En la presente revisión sistemática se analizaron 235 artículos originales, 149 de ellos de diseño controlados y aleatorizados. Para la mayoría de las intervenciones no existe información firme que avale su uso. Se obtuvieron resultados alentadores con la terapia con fotobiomodulación, las películas protectoras (Mepitel^®), el furoato de mometasona, la betametasona, el aceite de oliva y las mezclas de enzimas por vía oral. Se esperan los resultados de la segunda parte del proyecto, con recomendaciones por consenso con método Delphi para determinar con precisión la eficacia de las distintas opciones para la profilaxis y el tratamiento de la DAR.