Introducción y objetivos

El vacío terapéutico existente para los pacientes con riesgo aumentado de fracturas por fragilidad ósea ha sido bien caracterizado y es persistente. Las razones son muchas, pero los autores indican que un factor principal es el desconocimiento de médicos, profesionales y pacientes. En algunos casos, el hallazgo de un puntaje T > -2.5 desviaciones estándar (DE), que indica una densidad mineral ósea (DMO) no osteoporótica, puede excluir del tratamiento a pacientes con otros factores de riesgo, pero la gran mayoría de los subtratamientos son resultado de la falta de evaluación integral del riesgo de fracturas. Algunos expertos han sugerido la conveniencia de reevaluar la definición de osteoporosis.

Este artículo informa las conclusiones de un grupo de trabajo constituido por expertos de la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) y de la International Osteoporosis Foundation (IOF), que revisó la definición de osteoporosis.

Definición y criterios diagnósticos de osteoporosis

Un consenso internacional de 1993 definió osteoporosis como “una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la masa ósea y por deterioro del tejido óseo, con incremento de la fragilidad ósea y de la tendencia a fracturas”. Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) añadió la medición de la DMO a los criterios diagnósticos. Así, la osteoporosis se definió como una DMO ≥ 2.5 DE por debajo del valor promedio de DMO en mujeres sanas (puntaje T ≤ -2.5 DE). Esta referencia es también válida para hombres mayores de 50 años.

La osteoporosis es un ejemplo clásico de un factor de riesgo de distribución continua (DMO), con un incremento gradual en el riesgo de un resultado a largo plazo (fractura). Cualquier valor discriminatorio es arbitrario, pero la alta prevalencia de osteoporosis en la población general hace que el umbral del puntaje T sea apropiado para evaluar la morbimortalidad.

En 2014 se propuso que el diagnóstico de osteoporosis fuera ampliado para incluir mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años con fracturas de cadera, con otras fracturas ante traumatismos leves, y con alto riesgo de fracturas por el índice Fracture Risk Assessment Tool (FRAX). El objetivo de la propuesta era enfocar la prevención y el tratamiento en las personas con alto riesgo de fracturas, en vista del fracaso de muchos profesionales y de los sistemas de salud en identificar el alto riesgo de fractura en estos pacientes.

Limitaciones de la DMO como umbral de intervención

Los umbrales de DMO han sido útiles para el desarrollo de agentes antiosteoporóticos, pero no lo han sido tanto como criterio de intervención. Para los autores, esto se debe a varios motivos: (i) la mayoría de las fracturas ocurren en individuos sin osteoporosis definida por criterios de DMO (solo el 50% de las fracturas de cadera tiene diagnóstico de osteoporosis); (ii) la DMO del cuello femoral tiene una significación pronóstica distinta a diferentes edades; en los adultos de edad avanzada, un puntaje T -2.5 DE conlleva un riesgo menor que en individuos de menor edad, dada la limitación de movilidad de la persona y la presencia de comorbilidad, que aumenta la probabilidad de muerte antes de que se produzca una fractura; (iii) la incidencia de fracturas varía ampliamente entre los países, más allá de lo esperable por las variaciones de la DMO.

La consecuencia de estos datos es que los umbrales diagnósticos de DMO (puntaje T ≤ -2.5 DE) no son equivalentes a los umbrales de intervención. Una complicación adicional es que muchos sistemas de salud limitan los reembolsos de costos a aquellos pacientes con criterio de osteoporosis por DMO.

Los autores atribuyen estas limitaciones de la DMO a que esta variable no captura en su totalidad la probabilidad de fracturas osteoporóticas. Se han desarrollado otros indicadores de riesgo para ser adicionados a la DMO y aumentar así el poder predictivo. La herramienta más utilizada es el índice FRAX.

Utilización de las fracturas previas y del índice FRAX como umbral de intervención

En muchos países, los umbrales de intervención para la osteoporosis se han basados no solamente en el puntaje T de la DMO, sino en la presencia de fracturas por fragilidad previas. En contraste con la DMO, una fractura previa representa un riesgo aumentado en todas las edades.

La incorporación a la práctica clínica de algoritmos de evaluación de probabilidad de fracturas basados en múltiples factores de riesgo (además de la DMO) ha mejorado la prevención. El índice FRAX, actualmente en uso en 78 países, es la herramienta más utilizada. Varias guías clínicas han recomendado que se utilice un umbral fijo de probabilidad como indicador de intervención. La National Bone Health Alliance (NBHA) recomienda que las mujeres posmenopáusicas y los hombres mayores de 50 años reciban el diagnóstico de osteoporosis si tienen una probabilidad FRAX a 10 años de fractura de cadera ≥ 3%, o una probabilidad a 10 años de una fractura osteoporótica grave ≥ 20% en individuos con osteopenia. Estos algoritmos de probabilidad de fracturas pueden ser utilizados en lugares con baja disponibilidad para medir la DMO. Los umbrales pueden ser modificados en cada país de acuerdo con la epidemiología local de las fracturas osteoporóticas.

Conclusiones

La baja tasa de tratamiento en pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad parece indicar la necesidad de cambiar los criterios diagnósticos de osteoporosis, aunque no existe evidencia sólida que indique que esta práctica por sí sola pueda mejorar los resultados.

Hasta ahora, se ha utilizado la definición operativa de osteoporosis basada en la DMO, y ha sido útil para la implementación de alternativas terapéuticas. El problema se plantea con algunos pacientes con fracturas por fragilidad que no cumplen estrictamente los criterios fijados por el valor de DMO, y que pueden presentar retrasos en las intervenciones preventivas y terapéuticas destinadas a reducir el riesgo de fracturas futuras.

La DMO sola para evaluar el riesgo de fracturas es menos sensible que los algoritmos de evaluación de riesgo, como el índice FRAX, que incorpora otros indicadores de riesgo, tales como edad, peso, sexo, tabaquismo, consumo de alcohol y fracturas previas.

Los autores concluyen que los criterios actuales de diagnóstico de osteoporosis, basados en la DMO, deben mantenerse mientras se reúne evidencia que pueda establecer una distinción entre umbral diagnóstico y umbral de intervención.