Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es la tercera causa de pérdida de años de vida por discapacidad; la morbilidad asociada con el ACV sigue en aumento en todo el mundo. En los últimos 30 años, el número absoluto de ACV y los índices de mortalidad por ACV han aumentado en 70% y 43%, respectivamente, y en 2019 se estimó que más de 100 millones de pacientes tenían antecedente de ACV. Las complicaciones que aparecen luego del ACV son frecuentes y pueden asociarse con consecuencias devastadoras sobre la recuperación, de modo que el abordaje de los enfermos que sobreviven a un ACV debe ser integral, con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones y de optimizar la recuperación funcional. El ACV se acompaña de compromiso motor, sensorial y del equilibrio, todos ellos asociados con riesgo aumentado de caídas y fracturas. A su vez, la pérdida acelerada de masa ósea luego del ACV aumenta aun más el riesgo de fracturas. En comparación con los sujetos sin ACV, los pacientes con antecedente de ACV tienen entre 26% y 47% más riesgo de fracturas. Las fracturas que se producen luego del ACV complican la recuperación funcional y aumentan aun más el riesgo de complicaciones. En un estudio se observó un exceso de mortalidad a los 30 días en pacientes con ACV y fractura de cadera.

Las caídas, la gravedad del ACV, y la presencia de osteoporosis antes del ACV son factores de riesgo de fracturas luego del ACV; la osteoporosis, sin embargo, tiene un papel causal decisivo. Con el rastreo y el tratamiento oportuno de la osteoporosis, la mayoría de las fracturas posteriores al ACV podrían evitarse. En un estudio poblacional de Canadá, alrededor del 97% de los sobrevivientes a un ACV tuvieron un riesgo estimado al año de fracturas superior al 0.8%. Por lo tanto, en pacientes con ACV está indicado el estudio de densidad mineral ósea (DMO). Igualmente, alrededor del 70% de los pacientes que sobreviven a un ACV tienen riesgo de fracturas al año de más de 2% y serían candidatos para recibir tratamiento para la osteoporosis, de manera independiente de la DMO. No obstante, según los resultados de un estudio, solamente el 5.1% y 15.5% de los pacientes con antecedente de ACV fueron sometidos a estudio de DMO y recibieron tratamiento parta la osteoporosis, respectivamente, con la finalidad de prevenir fracturas en el año posterior al ACV. El objetivo del presente estudio con datos de una muestra nacional de sujetos fue determinar si el ACV influye en la determinación de la DMO y en el tratamiento de la osteoporosis.

Pacientes y métodos

Para el presente estudio retrospectivo se utilizaron los datos proporcionados por la Longitudinal Generation Tracking Database 2000 (LGTD 2000), un amplio sistema de seguro para la salud en Taiwán –la National Health Insurance Research Database (NHIRD), del Taiwan’s National Health Insurance (NHI). Se incluyeron pacientes con antecedente de ACV y sin ACV. La primera cohorte abarcó pacientes de 55 años o más internados, con diagnóstico principal en el momento del alta de ACV hemorrágico o isquémico, entre 2005 y 2017, registrados en la LGTD 2000. Se excluyeron los pacientes con antecedente de ACV o de fracturas en los cinco años antes de la fecha índice. Los resultados se compararon con los de una cohorte sin ACV, es decir pacientes internados por otros motivos (no ACV, no fracturas), comparables en edad y sexo a los sujetos de la cohorte con ACV. Los criterios de valoración consistieron en la determinación de la DMO para el diagnóstico de osteoporosis por medio de absorciometría de energía dual de rayos X, y la incidencia de tratamiento para la osteoporosis, es decir la prescripción de bisfosfonatos, raloxifeno, denosumab, calcitonina y estrógenos en el transcurso de año que siguió al ACV. Las variables de ajuste fueron la edad, el sexo, el antecedente de osteoporosis, las comorbilidades, los estudios previos de DMO, el antecedente de tratamiento para la osteoporosis, y las caídas y las fracturas asociadas con traumatismos menores, luego de la internación índice. Entre las comorbilidades analizadas se incluyeron la hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, fibrilación auricular, demencia, parkinsonismo y osteoporosis. Para los sujetos con antecedente de ACV se tuvo en cuenta su gravedad según el puntaje de la National Institutes of Health Stroke Scale(eNIHSS); el ACV pudo ser leve (eNIHSS ≤ 5), moderado (eNIHSS de entre 6 y 13 puntos) o grave (eNIHSS >13 puntos).

Las comparaciones entre los pacientes con ACV y los sujetos sin ACV se realizaron con pruebas de la t y de chi al cuadrado, según el caso. Se aplicaron modelos de regresión de riesgos competitivos de Fine-Gray para la estimación de los hazard ratio (HR) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC 95%); en ellos, la mortalidad se consideró un riesgo competitivo. Las caídas y las fracturas después de la internación índice se analizaron como variables dependientes del tiempo, para los episodios que ocurrieron en el transcurso del año posterior al ACV. Los valores de p por debajo de 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Fueron analizados 32 997 pacientes con ACV, y 32 997 personas sin ACV, comparables en edad y sexo a los sujetos con ACV. Los pacientes con ACV presentaron, con mayor frecuencia, hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, fibrilación auricular, demencia y parkinsonismo, pero menos frecuentemente tuvieron osteoporosis y artritis reumatoidea. En los pacientes con ACV se refirieron índices significativamente más bajos de determinaciones de la DMO (2.6%, en comparación con 3.1%) y de tratamientos para la osteoporosis (5.7% y 7.6%, respectivamente) en el transcurso de los cinco años previos y del año previo a la fecha índice, respectivamente, en comparación con los controles. Luego de la internación índice, los pacientes con ACV tuvieron con mayor frecuencia caídas y fracturas por traumatismos menores.

Se realizaron mediciones de la DMO y se indicó tratamiento para la osteoporosis en 337 (1.0%) y 1730 (5.2%) de los pacientes con ACV en el transcurso de un año después de la fecha índice, respectivamente, en tanto que los números y frecuencias fueron de 254 (0.8%) y 1444 (4.7%) en el mismo orden, en el grupo de controles. En los modelos con ajuste según otras variables, los pacientes con ACV fueron sometidos con mayor frecuencia a valoración de la DMO (HR ajustado de 1.33; IC 95%: 1.11 a 1.58) y recibieron más comúnmente tratamiento para la osteoporosis (HR ajustado de 1.19; IC 95%: 1.11 a 1.29), en comparación con los controles.

La edad avanzada, el sexo femenino, la osteoporosis, el rastreo previo de la DMO y las fracturas asociadas con traumatismos menores después del ACV se asociaron positivamente con el estudio de la DMO, mientras que el ACV grave (más de 13 puntos en el eNIHSS) se asoció de manera negativa con la medición de la DMO.

El sexo femenino, la diabetes, la osteoporosis, el rastreo previo de la DMO, el antecedente de tratamiento para la osteoporosis y las fracturas asociadas con traumatismos menores después del ACV se asociaron, de manera positiva, con el tratamiento para la osteoporosis, mientras que el ACV moderado (entre 6 y 13 puntos en el eNIHSS), el ACV grave (más de 13 puntos en el eNHISS >13), y la demencia predijeron negativamente el tratamiento para la osteoporosis.

Conclusión

Los pacientes que sobreviven a un ACV tienen riesgo aumentado de osteoporosis y de fracturas por diversos motivos. Sin embargo, la valoración de la DMO y la indicación de tratamiento para la osteoporosis suelen ser insuficientes en los pacientes con antecedente reciente de ACV. En el presente estudio se demuestra que tanto el rastreo de la DMO, como el tratamiento para la osteoporosis se indican con poca frecuencia entre quienes sobreviven a un ACV, aunque las probabilidades de ambas indicaciones son más altas, respecto de las de los sujetos sin ACV.

En el presente estudio poblacional nacional, los pacientes internados por ACV tuvieron 33% y 19% más probabilidades de ser sometidos a rastreo de la DMO y a recibir tratamiento contra la osteoporosis, respectivamente, en comparación con las personas internadas por otros motivos. Incluso así, los índices fueron bajos en las dos cohortes. En los pacientes con ACV, los factores asociados de manera positiva con la determinación de la DMO y con el uso de drogas para la osteoporosis fueron el sexo femenino, la osteoporosis, el antecedente de valoración de la DMO y las fracturas por traumatismos menores después del ACV. En cambio, la gravedad del ACV fue un factor que predijo de manera negativa ambos índices. La edad avanzada sólo se asoció con la determinación de la DMO, mientras que la demencia predijo negativamente el uso de fármacos para la osteoporosis. La diabetes y la osteoporosis previa anticiparon el tratamiento para la osteoporosis, pero no la probabilidad de determinación de la DMO, luego del ACV. La identificación de los factores asociados con estas conductas permitiría un mejor abordaje global de los pacientes con ACV.