Introducción

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa (SGLT2, por su sigla en inglés) son fármacos ampliamente utilizados en pacientes con diabetes tipo 2. En estudios aleatorizados a gran escala, los inhibidores de SGLT2 mejoraron de manera significativa la evolución cardiovascular y renal; los beneficios también se observaron en pacientes no diabéticos con insuficiencia cardíaca (IC). De hecho, estos agentes atenúan el daño del miocardio por isquemia y reperfusión, reducen el tamaño de la zona infartada, aumentan la función ventricular y reducen el riesgo de arritmias. Si bien en un primer análisis del estudio EMMY no se encontraron diferencias en los niveles séricos de troponina entre los enfermos tratados o no con inhibidores de SGLT2, en dicho estudio se incluyeron pocos pacientes con diabetes y todos los participantes fueron asignados al tratamiento en el momento de la internación por IAM. Por lo tanto, la eficacia y la seguridad del tratamiento crónico con inhibidores de SGLT2 en pacientes con diabetes e IAM no se conocen con precisión.

Recientemente se demostró que los pacientes con diabetes tipo 2, internados por IAM y tratados con inhibidores de SGLT2, presentan carga inflamatoria y arrítmica, y tamaño del infarto significativamente inferiores, en comparación con los no tratados con inhibidores de SGLT2, de manera independiente del control de la glucemia. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue analizar la evolución clínica a corto y largo plazo de pacientes con diabetes tipo 2 e IAM, tratados con estos agentes antidiabéticos, respecto del uso de otros hipoglucemiantes.

Pacientes y métodos

El estudio se realizó con datos de un registro multicéntrico internacional, el SGLT2-I AMI PROTECT. Se incluyeron pacientes diabéticos consecutivos internados por IAM con elevación o sin elevación del segmento ST, sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) entre enero de 2018 y noviembre de 2021. En función del tratamiento antidiabético recibido, los pacientes se clasificaron como tratados crónicamente con inhibidores de SGLT2 (de inicio al menos tres meses antes de la internación), y sin tratamiento con inhibidores de SGLT2. Se excluyeron los enfermos que recibían insulina, como también los que fueron sometidos a revascularización coronaria con injerto, los sujetos con enfermedad valvular compleja, aquellos con válvulas protésicas, y los que tenían anemia grave, entre otros. El criterio principal de valoración fue el parámetro integrado por la mortalidad por causas cardiovasculares, la recurrencia del IAM, y la internación por IC (eventos cardiovasculares mayores [ECVM]). Los criterios secundarios intrahospitalarios de valoración fueron la duración de la internación, la mortalidad por causas cardiovasculares, la recurrencia del IAM, la aparición de arritmias mayores, y el daño renal inducido por medios de contraste. Los criterios secundarios de valoración a largo plazo fueron la mortalidad por causas cardiovasculares, la recurrencia del IAM, la revascularización coronaria y la internación por IC.

Las diferencias entre los grupos se analizaron con pruebas de la t o de la U de Mann-Whitney para las variables continuas, y con pruebas de chi al cuadrado o de Fisher, para las variables categóricas. Los datos emparejados se compararon con pruebas de la t o de Wilcoxon. Mediante análisis univariados se identificaron las variables asociadas con la mortalidad por causas cardiovasculares, la internación y los ECVM. Mediante análisis de regresión de Cox se determinaron las asociaciones independientes entre cada factor de riesgo y la evolución clínica. Se estimaron los hazard ratio (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Las incidencias acumuladas de eventos se compararon entre los grupos con análisis de Kaplan-Meier y prueba de orden logarítmico. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Los análisis finales abarcaron 646 pacientes diabéticos, internados por IAM y sometidos a ICP; 111 estaban tratados con inhibidores de SGLT2, en tanto que 535 recibían otros agentes antidiabéticos.

La edad promedio de los enfermos fue de 70 años y más del 77% eran hombres. La diabetes tenía una duración similar en ambos grupos (6.9 años en promedio en el grupo de tratamiento con inhibidores de SGLT2, y 7.1 años en promedio en el resto de los enfermos). En el momento de la internación, los pacientes que recibían inhibidores de SGLT2 eran más jóvenes y tenían mejor función renal, en comparación con los tratados con otros agentes antidiabéticos. El tratamiento con inhibidores de SGLT-2 llevaba una duración de 7.3 meses en promedio. El sexo, el índice de masa corporal, los principales factores de riesgo cardiovascular, el control de la glucemia y las comorbilidades fueron similares en los dos grupos. Los sujetos tratados con inhibidores de SGLT2 recibían sulfonilureas con menor frecuencia que el resto de los enfermos. Las características clínicas en el momento de la internación (clase Killip, presencia de angina de pecho, fibrilación auricular, y taquicardia y fibrilación ventricular) fueron similares en los dos grupos. La frecuencia de IAM con elevación del segmento ST fue similar en todos los enfermos; las medianas de los intervalos desde el inicio de los síntomas hasta la angiografía coronaria diagnóstica no difirieron entre los pacientes con IAM con elevación del segmento ST o sin elevación.

Las principales características angiográficas también fueron similares en los dos grupos, aunque en los pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 se implantaron más stents. Los accesos vasculares y la dosis de medio de contraste no difirieron entre ambas cohortes. Tampoco se observaron diferencias entre los grupos en los índices de revascularizaciones completas, el procedimiento y la ICP compleja. En el momento de internación y a las 24 horas, los pacientes que no recibían inhibidores de SGLT2 tuvieron mayor carga inflamatoria, respecto del otro grupo. La hiperglucemia por estrés fue significativamente más baja entre los individuos tratados, respecto de los no tratados con inhibidores de SGLT2, aunque los niveles de hemoglobina glucosilada fueron similares en ambos grupos. Debido a los índices más bajos de hiperglucemia por estrés, la terapia con insulina y los episodios de hipoglcuemia fueron significativamente menos frecuentes entre los pacientes que recibían inhibidores de SGLT2 (p < 0.01 para todos los casos). Ningún enfermo debió interrumpir el tratamiento con inhibidores de SGLT2-I por hipoglucemia.

Consecuencias del tratamiento con inhibidores de SGLT2 sobre la función del ventrículo izquierdo

Los niveles séricos de troponina fueron significativamente más bajos en los pacientes tratados con inhibidores de SGLT2, respecto de los que recibían otros antidiabéticos (p ≤ 0.003). La resolución del segmento ST luego de la ICP se observó con mayor frecuencia en los pacientes con tratamiento con inhibidores de SGLT2 (p = 0.001). En el momento de internación, el volumen del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y las anomalías regionales del movimiento de la pared (ARMP) fueron similares en los dos grupos. En ambas cohortes, la FEVI aumentó significativamente después de la revascularización, entre los valores al momento de la internación y el alta (p < 0.001 en ambos grupos). Sin embargo, el incremento fue significativamente más pronunciado entre los pacientes que recibían inhibidores de SGLT2, en comparación con los tratados con otros antidiabéticos (p < 0.001). En el momento del alta, las ARMP disminuyeron significativamente en los pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 (81.1 %, en comparación con 62.2 %, p = 0.003), no así entre los sujetos no tratados con estos agentes (83.6 % respecto de 79.8 %, p = 0.133).

En consecuencia, el índice de regurgitación mitral moderada a grave en el momento del alta fue más bajo en el grupo de inhibidores de SGLT2, respecto de los otros enfermos y en comparación con la frecuencia en el momento de la internación.

Consecuencias del tratamiento con inhibidores de SGLT2 sobre la evolución clínica intrahospitalaria

En total, 19 pacientes fallecieron durante la internación por causas cardiovasculares. El índice de mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor entre los no tratados con inhibidores de SGLT2-I (3.6%, respecto de 0%, p = 0.041). Los enfermos que recibían SGLT2-I tuvieron menor carga inflamatoria durante la internación, es decir menos arritmias ventriculares y fibrilación auricular, en comparación con los que no usaban inhibidores de SGLT2 (p = 0.010). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en términos de la asistencia circulatoria mecánica con balón intraaórtico de contrapulsación, la recurrencia del IAM y los días de internación. Los pacientes que recibían inhibidores de SGLT2 presentaron con menor frecuencia nefropatía aguda por contraste (p = 0.022).

Consecuencias del tratamiento con inhibidores de SGLT2 sobre los criterios de evolución clínica durante el seguimiento

La mediana de seguimiento después del alta fue de 24 meses; en el transcurso de este período se registraron 76 decesos (12.2%), 8.6% de los cuales obedecieron a causas cardiovasculares. Un total de 39 pacientes (6.2%) tuvieron recurrencia del IAM, 53 (8.5%) debieron ser sometidos a revascularizaciones, 104 (16.6 %) fueron internados por IC, y 160 (25.6%) reunieron el criterio integrado de valoración. La frecuencia de ECVM fue más alta entre los pacientes no tratados con inhibidores de SGLT2, en comparación con los tratados (p < 0.001), sin diferencias en relación con el sexo en las dos cohortes. Los enfermos tratados con inhibidores de SGLT2 tuvieron frecuencia reducida de mortalidad por causas cardiovasculares y de internación por IC, respecto del resto de los pacientes (p < 0.04 para ambas comparaciones). Durante el seguimiento, el índice de recurrencia del IAM, de nuevas revascularizaciones coronarias y de implante de cardioversores desfibriladores fue similar en los dos grupos. En los análisis de Cox con ajuste, el uso de inhibidores de SGLT2-I fue un factor predictivo independiente de riesgo reducido de ECVM (HR de 0.57; IC 95%: 0.33 a 0.99; p = 0.039), de revascularización completa, de menor frecuencia de regurgitación mitral moderada a grave en el momento del alta, y de niveles reducidos de creatinina. Asimismo, el tratamiento con inhibidores de SGLT2 fue un factor predictivo independiente de riesgo reducido de internación por IC (HR = 0.46; IC 95%: 0.21 a 0.98; p = 0.041), y de revascularización completa.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que en pacientes con diabetes tipo 2 e IAM, el uso de inhibidores de SGLT2 se asocia con riesgo reducido de eventos adversos cardiovasculares durante la internación índice, como también en el largo plazo. Los hallazgos, por lo tanto, confirman los efectos cardioprotectores de estos fármacos en el contexto del IAM.