Introducción
La atrofia multisistémica (AMS) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que se presenta con disautonomía, parkinsonismo y síndrome cerebeloso, combinados de diferentes formas, junto con inclusiones gliales a nivel citoplasmático y pérdida neuronal, sobre todo a nivel de las regiones nigroestriatal y olivopontocerebelosa.
Si bien se cuenta con distintos conjuntos de criterios diagnósticos para la AMS, basados en consensos de especialistas, ciertos datos indican que estos consensos tendrían una precisión subóptima debido al solapamiento de las presentaciones clínicas de la enfermedad. De esta forma, surgen varios problemas asociados con este desempeño diagnóstico subóptimo, por lo que se conformó un grupo de trabajo de la International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) para la revisión de los criterios diagnósticos actuales y, sobre esta base, elaborar pautas novedosas que brinden mejor precisión.
En esta reseña se presentan los criterios diagnósticos desarrollados, tanto para la práctica clínica como para la investigación.

Metodología

Para la elaboración de los criterios se siguieron los requisitos metodológicos de transparencia, confiabilidad e inclusión multidisciplinaria.
Los grupos de trabajo involucrados desarrollaron preguntas basadas en la presentación clínica y las herramientas diagnósticas relevantes. Se realizaron dos rondas Delphi en febrero y julio de 2020, la primera de las cuales se enmarcó en el modelo PICO (por la sigla en inglés de población, intervención, comparador y resultados).
La versión final de los criterios se estableció mediante una conferencia de consenso virtual, a partir dela cual se logró una forma simplificada del procedimiento.

Criterios diagnósticos de la MDS para la AMS

En la autopsia, la AMS establecida neuropatológicamente  se caracteriza por el hallazgo de inclusiones citoplasmáticas de alfa-sinucleína abundantes y diseminadas, a nivel glial en el sistema nervioso central, que se asocian con cambios neurodegenerativos en las estructuras nigroestriatales y olivopontocerebelosas.

Los prerrequisitos para el diagnóstico clínico de certeza de AMS incluyen el inicio de síntomas luego de los 30 años, la ausencia de antecedentes familiares y un curso progresivo de la enfermedad.
La AMS diagnosticada clínicamente se define como una combinación de particularidades principales, con al menos dos características motoras o no motoras, al menos una resonancia magnética (RM) de cerebro sugestiva de esta enfermedad y la ausencia de criterios de exclusión.
La presencia de dificultades en el vaciamiento con volumen de residuo posmiccional mayor de 100 ml, incontinencia urinaria de urgencia o hipotensión ortostática neurogénica dentro de los 3 minutos de la bipedestación, entre otras características, brindan alta especificidad diagnóstica en esta categoría.
El diagnóstico clínico de AMS establecida requiere de marcadores por RM que serían específicos, pero que, en general, se manifiestan tardíamente en el curso de la enfermedad. Si se confirman las características clínicas, pero no hay marcadores observados por RM, el diagnostico será de AMS probable.
El diagnóstico de AMS clínicamente probable requiere de, al menos, dos características de insuficiencia autonómica (dificultad en el vaciamiento con residuo posmiccional de cualquier volumen, incontinencia urinaria, hipotensión ortostática luego de 10 minutos de bipedestación, entre otras), parkinsonismo y fallo cerebeloso, en cualquier combinación.

Características principales de la AMS establecida y de la AMS probable
En el 18% de los pacientes, la manifestación inicial única de AMS son los síntomas de la vía urinaria inferior sugestivos de fallo urogenital, con comienzo, en promedio, 2.8 años antes del inicio de los síntomas motores.
La disfunción de la vía urinaria inferior es muy infrecuente en las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson y en la ataxia esporádica de comienzo en el adulto.
Se recomiendan las siguientes evaluaciones iniciales para el tamizaje de la disfunción de la vía urinaria inferior: antecedentes para la evaluación de síntomas urinarios (incontinencia urinaria, frecuencia durante el día, noctiuria, entre otros) y síntomas de vaciamiento; registro de 3 días para valorar los síntomas urinarios, incluida la poliuria, característica de la AMS; evaluación digitorrectal y ecografía para evaluar el agrandamiento prostático, entre otras.
A medida que la enfermedad progresa, los pacientes con AMS presentan aumento progresivo del residuo posmiccional, mientras que los individuos con enfermedad de Parkinson y ataxia de inicio en el adulto manifiestan síntomas de hiperactividad vesical.
Con respecto a la presencia de insuficiencia cardiovascular autonómica, la hipotensión ortostática neurogénica se define como la caída de al menos 20 mm Hg de la presión arterial sistólica, acompañada por un descenso de al menos 10 mm Hg en la presión arterial diastólica, junto con cambios en la frecuencia cardíaca dentro de al menos 3 minutos de la bipedestación.
Los fármacos que alteran la respuesta de la frecuencia cardíaca frente a la ortostasis deberían ser excluidos; para determinar la causa neurogénica, se debe identificar el aumento en la frecuencia cardíaca durante la hipotensión y excluir causas secundarias comunes.
La caída en la presión arterial ≥ 20/10 mm Hg dentro de los 3 minutos en la posición de pie tendría mejor sensibilidad para el diagnóstico de la AMS, en comparación con el criterio de caída ≥ 30/15 mm Hg. Este criterio no es específico, por lo que no debería ser utilizado de manera aislada.
La sensibilidad dentro de los 3 minutos de la bipedestación es modesta a moderada en las etapas iniciales de la enfermedad y aumenta con la duración de esta.
Por su parte, la bradicinesia asociada con rigidez o temblor, evaluada por un especialista en trastornos del movimiento, define al parkinsonismo en la AMS.
El síndrome cerebeloso se establece ante al menos dos disfunciones de tipo ataxia, disartria cerebelosa o disfunción oculomotora cerebelosa, para el diagnóstico de AMS clínicamente comprobada.

Características de exclusión para el diagnóstico de comprobada y AMS probable AMS
Algunas de las características, como la respuesta persistente a la levodopa o la presencia de hiposmia, alteración cognitiva y alucinaciones, podrían manifestarse de manera ocasional en la AMS, pero se reconocen como particularidades que excluyen el diagnóstico de AMS con el fin de asegurar su especificidad. Todos los pacientes deberían someterse a una RM de cerebro para excluir hallazgos sugestivos de un diagnóstico alternativo, como por ejemplo ataxia o parkinsonismo.

AMS prodrómica probable
Se estableció la categoría de AMS prodrómica probable para incluir a los pacientes en la etapa más temprana de la enfermedad, cuando los síntomas y signos están presentes pero son todavía insuficientes para el diagnóstico. La especificidad de esta categoría es limitada, y requiere validación en estudios futuros.

Biomarcadores para el diagnóstico de AMS
Actualmente no se cuenta con biomarcadores aceptados formalmente para el diagnóstico de AMS, debido a su disponibilidad limitada, su capacidad diagnóstica subóptima o la falta de validación diagnóstica.
Los marcadores de RM de cerebro se utilizan como criterios indicadores de atrofia y cambios de la difusividad, en la AMS clínicamente comprobada.
Por su parte, la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa es potencialmente útil para discriminar la AMS de la enfermedad de Parkinson.
La gammagrafía cardíaca con ¹²³I-MIBG es un marcador que sustenta el diagnóstico de AMS tanto clínicamente comprobada como clínicamente probable. La relación temprana y tardía de corazón a mediastino se observan de manera frecuente en la AMS.
Los niveles plasmáticos de noradrenalina se mantienen de manera relativa en la AMS, pero se ven reducidos en la enfermedad de Parkinson con hipotensión neurogénica y en la insuficiencia autonómica por cuerpos de Lewy o de tipo autoinmune.
Los niveles de noradrenalina en posición supina serían el predictor de conversión fenotípica más específico y sensible de AMS en pacientes con insuficiencia autonómica aislada.
En cuanto a las pruebas urodinámicas, se utilizan la cistometría y los estudios de presión de flujo. En la AMS, además de la hiperactividad del detrusor, con frecuencia se presentan la incapacidad del cuello vesical, la desnervación del esfínter externo y la inactividad del detrusor, entre otras alteraciones.
Asimismo, se cuenta con información limitada, a partir de estudios de inmunohistoquímica, que sugiere la presencia de alfa-sinucleína patológica en nervios autonómicos en biopsias de piel de pacientes con enfermedad de Parkinson, pero no en individuos con AMS. Se requiere más investigaciones para establecer la utilidad de este método en el diagnóstico diferencial de la AMS frente a la enfermedad de Parkinson.
Los neurofilamentos de cadena liviana (NfL) en el líquido cefalorraquídeo (LCR), detectados por la técnica ELISA, aportan un 97% de sensibilidad y 90% de especificidad para diferenciar AMS de enfermedad por cuerpos de Lewy. Además, la presencia de NfL en el LCR se correlaciona con las concentraciones de estas estructuras en plasma. En pacientes que progresaron de la forma autonómica aislada de AMS, los niveles de NfL en el LCR se vieron aumentados, aun en la etapa de insuficiencia autonómica aislada, en contraste con aquellos que no presentaron conversión fenotípica.

Conclusiones
Los autores proponen nuevos criterios diagnósticos para la AMS, a partir de los ya establecidos por la MDS. Concluyen, además, en que es necesario validar la categoría de AMS de tipo prodrómica probable, como también investigar acerca de biomarcadores para el diagnóstico. Consideran que debe proponerse una metodología sistemática para obtener innovaciones en el diagnóstico, de manera de actualizar en forma periódica estos criterios.