Introducción

Alrededor del 40% de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) ingresados en la unidad de cuidados intensivos desarrollan insuficiencia respiratoria aguda grave. En pacientes sin COVID-19 que desarrollan insuficiencia respiratoria aguda progresiva a pesar del soporte óptimo con ventilación mecánica convencional, la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) reduce la mortalidad al mantener el intercambio de gases y mitigar la lesión pulmonar inducida por el ventilador mientras los pulmones se recuperan. Sin embargo, no está claro el efecto de la OMEC en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda asociada con la COVID-19.

El objetivo de la presente investigación fue estimar el efecto de la OMEC en comparación con la ventilación mecánica convencional en los resultados de pacientes con insuficiencia respiratoria asociada con la COVID-19.

Métodos

El presente estudio observacional se llevó a cabo en 30 países en los cinco continentes, del 3 de enero de 2020 al 29 de agosto de 2021. Se incluyeron 7345 pacientes adultos admitidos en la unidad de cuidados intensivos con infección por coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) clínicamente sospechada o confirmada por laboratorio. Se comparó la población tratada con OMEC ante una relación de presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) < 80 mm Hg frente a la ventilación mecánica convencional sin OMEC. El criterio de valoración primario fue la mortalidad hospitalaria dentro de los 60 días posteriores al ingreso en la unidad de cuidados intensivos. El alta hospitalaria con vida se consideró un evento que competía por la mortalidad hospitalaria. En los análisis secundarios, se investigó si la edad, las comorbilidades preexistentes (diabetes, obesidad e hipertensión arterial) y la duración de la ventilación mecánica eran modificadores potenciales del efecto. Además, se estimó la eficacia de la OMEC cuando se inició en función de diferentes marcadores de gravedad de la enfermedad que varían en el tiempo. Las estimaciones ajustadas por cumplimiento del tratamiento se calcularon utilizando modelos estructurales marginales con ponderación de probabilidad inversa, teniendo en cuenta los eventos competitivos y los factores de confusión que varían en el tiempo.

Resultados

Se incluyó en el análisis un total de 7345 pacientes. La mediana de edad fue de 59 años, y 2265 (30.8%) pacientes eran mujeres. La mediana de la relación de PaO2/FiO2 al inicio del estudio fue de 130 mm Hg. La mediana de estadía hospitalaria fue de 16 días. La probabilidad acumulada de muerte a los 60 días fue del 35.3% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 33.9% a 36.7%). Un total de 844 de 7345 pacientes elegibles (11.5%) recibieron OMEC en cualquier momento durante el seguimiento. La mediana de duración de la OMEC fue de 13 días. Para los pacientes que recibieron OMEC durante el seguimiento, la mediana de la estadía hospitalaria fue de 29 días, la probabilidad acumulada de muerte a los 60 días fue del 50% (IC 95%: 46.2% a 54.1%) y la probabilidad acumulada de permanecer en el hospital a los 60 días fue del 16% (IC 95%: 13% a 19.7%).

La mortalidad ajustada por cumplimiento del tratamiento fue del 26% (IC 95%: 24.5% a 27.5%) para una estrategia de tratamiento que incluía OMEC si la relación de PaO2/FiO2 disminuía < 80 mm Hg en comparación con el 33.2% (IC 95%: 31.8% a 34.6%) que tenían los pacientes recibieron tratamiento convencional sin OMEC (diferencia de riesgos: -7.1%, IC 95%: -8.2% a -6.1%; cociente de riesgos: 0.78, IC 95%: 0.75 a 0.82). La probabilidad de ser dado de alta con vida fue del 67.5% (IC 95%: 65.7% a 69.3%) para los pacientes en la estrategia de tratamiento con OMEC en comparación con el 60.6% (IC 95%: 59% a 62.2%) de los pacientes que recibieron tratamiento convencional sin OMEC (diferencia de riesgo: 6.9%, IC 95%: 5.9% a 8%; cociente de riesgos: 1.11, IC 95%: 1.10 a 1.13). La mortalidad hospitalaria estimada a los 60 días de tratamiento tal como se recibió fue del 34.8% (IC 95%: 33.4% a 36.1%) y la probabilidad estimada de ser dado de alta con vida fue del 58.3% (IC 95%: 56.8% a 59.7%), similar al tratamiento con ventilación mecánica convencional sin OMEC.

En análisis secundarios se demostró que la eficacia del tratamiento con OMEC disminuye con el aumento de la edad del paciente. La OMEC fue más eficaz en pacientes menores de 65 años y con una PaO2/FiO2 < 80 mmHg o con presiones de conducción > 15 cm H₂O durante los primeros 10 días de ventilación mecánica. Se observó que la eficacia del tratamiento disminuía con el aumento de la duración de la ventilación mecánica antes de la canulación. En los pacientes que recibieron ventilación mecánica durante un día o menos, el cociente de riesgo de mortalidad fue de 0.91 (IC 95%: 0.88 a 0.94) cuando se comparó la OMEC con la ventilación mecánica convencional. En pacientes que recibieron ventilación mecánica durante siete días, se observó una disminución de la eficacia de OMEC y el cociente de riesgo de mortalidad fue de 0.97 (IC 95%: 0.95 a 0.98).

Los análisis de sensibilidad no modificaron los hallazgos señalados.

Conclusiones 

La OMEC parece reducir la mortalidad en pacientes adultos seleccionados con insuficiencia respiratoria asociada con la COVID-19. Se encontró que la edad, la gravedad de la hipoxemia y la duración e intensidad de la ventilación mecánica son modificadores de la eficacia del tratamiento y deben tenerse en cuenta al decidir iniciar la OMEC en pacientes con COVID-19. Estos hallazgos deberían confirmarse en estudios aleatorizados y controlados.