Introducción  

El tratamiento del dolor en la artrosis requiere un enfoque integral que incluye agentes farmacológicos, fisiatría y rehabilitación, intervención quirúrgica, técnicas mínimamente invasivas, educación del paciente y apoyo psicológico. Aunque el tratamiento óptimo del dolor es multidisciplinario, los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los corticoides, los relajantes musculares, los antidepresivos, los anticonvulsivos y los antihistamínicos son fármacos de uso frecuente. Generalmente se utilizan analgésicos que van desde los compuestos más débiles que contienen aspirina o paracetamol hasta los narcóticos potentes como la codeína, la morfina y la petidina. Pese a que estos medicamentos tienen potentes efectos beneficiosos, la posible adicción, así como la dependencia, la tolerancia y la depresión respiratoria, si bien son poco frecuentes, suelen influir a la hora indicar estos fármacos. Por otro lado, los AINE pueden ser eficaces para el dolor musculoesquelético de leve a moderado, pero existe una creciente preocupación por la elevada incidencia de la úlcera péptica causada por algunos de ellos, especialmente cuando se administran a personas de edad avanzada.

El tramadol ingresó al mercado como opioide débil en 1977, con efectos menos marcados en cuanto a la depresión respiratoria y otras reacciones adversas. Su disponibilidad como analgésico para el tratamiento de la artrosis dolorosa representa una opción terapéutica aconsejable.

Farmacología 

La biodisponibilidad del tramadol es del 75%, y llega al 100% con la dosificación múltiple. Su absorción no se altera significativamente en presencia de alimentos. Su comienzo de acción se da a la hora de su ingesta; la concentración plasmática máxima se observa a las dos horas y el estado estable se alcanza a los dos días. Tiene baja unión a proteínas, lo que determina menos interacciones con otros fármacos. Su vida media es de aproximadamente 6.3 horas luego de una dosis de 100 mg.

La dosis recomendada de tramadol es de 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas, según sea necesario, una alternativa es la administración de dos a tres veces al día, sin superar los 400 mg en total. La experiencia clínica ha demostrado que iniciar el tramadol con una dosis baja durante los primeros días reduce la incidencia de náuseas. Además, su uso regular parece ser más eficaz para el tratamiento del dolor secundario a la artrosis.

En los pacientes de 65 a 75 años, la vida media de eliminación puede ser prolongada en comparación con los pacientes más jóvenes y en personas mayores de 75 años puede aumentar aún más; por lo tanto, se recomienda que la dosis diaria no supere los 300 mg en esta población. Otro grupo donde la indicación debe realizarse con precaución es el de los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave o con compromiso hepático debido a que el metabolismo y la eliminación del tramadol se realiza en estos órganos.

Por otro lado, una acción del fármaco es inhibir la recaptación de noradrenalina y serotonina, por lo que debe utilizarse con cautela en personas que toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). De hecho, según las recomendaciones internacionales, la administración de tramadol está contraindicada durante el uso de IMAO o dentro de los 14 días siguientes a su interrupción. Clínicamente, se informó que la coadministración de tramadol con AINE ha producido efectos analgésicos aditivos.

Tramadol en el dolor intercurrente

El efecto del uso del tramadol fue evaluado en 42 pacientes con dolor intercurrente por artrosis tratados con AINE. La mitad recibió el medicamento en estudio durante 14 días, y la otra mitad, placebo. Una dosis media diaria de 245 mg fue significativamente más eficaz que el placebo para reducir la gravedad del dolor en reposo, con una mayor incidencia de estreñimiento, náuseas, somnolencia, vértigo y mareos, pero sin efectos adversos graves.

Otra investigación utilizó un diseño cruzado, a doble ciego, para comparar el efecto del tramadol 200 mg/día y pentazocina 200 mg/día en 40 pacientes con artrosis dolorosa de cadera o de rodilla, confirmada por pruebas radiológicas. En esta investigación el tramadol fue más eficaz en cuanto a la rigidez matinal y la necesidad de paracetamol concomitante, con puntuaciones totales de dolor menores. Además, las escalas de preferencia general indicaron que el 33% de los pacientes calificaron el tramadol como bueno o muy bueno, en comparación con el 13% de los controles. El cumplimiento fue mejor en el grupo de tramadol: el 68% de los enfermos tomó al menos el 80% de su medicación, en comparación con el 22% del grupo de pentazocina. Nueve pacientes que recibían tramadol abandonaron el estudio por presentar efectos adversos como náuseas, vómitos, mareos, aumento de la sudoración, diarrea, dolor de cabeza y aumento de la salivación. En un estudio clínico aleatorizado y cruzado sobre la eficacia analgésica y la tolerabilidad del tramadol frente al diclofenac en 60 pacientes con artrosis de cadera o de rodilla, ambos fármacos mostraron una eficacia comparable luego de cuatro semanas. La dosis media diaria de tramadol fue de 164.8 mg y la de diclofenac de 86.9 mg. El 20% de los participantes del grupo que recibió tramadol notificaron efectos adversos, en comparación con el 3% con diclofenac; sin embargo, no hubo reacciones adversas graves.

Experiencia poscomercialización

Durante los controles poscomercialización (fase IV) se estudiaron 13 802 pacientes con dolor de diversos orígenes en tratamiento con distintos fármacos. En estos, se demostró que una dosis media diaria de tramadol de 160 mg (dosis total máxima de 400 mg) durante cuatro semanas produjo un alivio global del dolor en aproximadamente el 86% de los pacientes. En este grupo, los individuos con contusiones o lesiones por aplastamiento experimentaron el mayor alivio (93.5%), mientras que los enfermos que se quejaban de dolor de cabeza/migraña experimentaron el menor efecto. El 82% de los pacientes con dolores reumáticos obtuvieron un efecto analgésico satisfactorio.

Para la evaluación de los efectos adversos se realizó un estudio en el que se registraron las reacciones comunicadas por el paciente y observadas por el médico. El tramadol administrado en dosis de hasta 400 mg diarios produjo efectos adversos en el 15.3% de los pacientes, y estos corresponden principalmente a los efectos adversos de los opioides. Otras reacciones adversas fueron poco frecuentes y no se observaron cambios significativos en los valores del laboratorio clínico, los electrocardiogramas, los exámenes oftalmológicos, la presión arterial, la frecuencia del pulso o el examen físico. Es importante mencionar que la administración de tramadol puede aumentar el riesgo de convulsiones en pacientes que toman IMAO, neurolépticos y fármacos que reducen el umbral convulsivo. Otra investigación informó que, durante los primeros 30 días de tratamiento con tramadol, en 554 pacientes, la incidencia de mareos (6.8%), náuseas (10.3%), estreñimiento (6.8%) o somnolencia (6%) no fue diferente a la del paracetamol más codeína o la aspirina más codeína; sin embargo, en los regímenes farmacológicos se observó una tendencia hacia la efectos adversos acumulativos hasta 90 días. En este estudio, el 24% de los pacientes que recibieron tramadol dejaron de tomar el fármaco debido a un acontecimiento adverso, mientras que el 9.6% de los participantes que recibieron paracetamol más codeína, así como el 18.5% de los pacientes que tomaron aspirina más codeína, abandonaron el estudio.

El tramadol produce efectos similares a los de un opioide; sin embargo, se ha informado que la aparición de tolerancia es relativamente leve, y los síntomas de abstinencia, cuando se presentan, no se consideran tan graves como los producidos por otros opioides.

El papel del tramadol en el tratamiento de la artrosis

A pesar de la falta de evidencia de la inflamación en la artrosis, los AINE han sido el pilar de la mayoría de los regímenes de tratamiento. Varios autores se han mostrado escépticos sobre su uso como fármacos de primera línea en la artrosis debido a las siguientes razones: no hay pruebas sobre que estos sean más eficaces que otros analgésicos puros (paracetamol), tienen una eficacia parcial, existe poca correlación entre el dolor articular y la sinovitis y, por sus efectos adversos, su uso en la población de edad avanzada es peligroso.

En consecuencia, existe una tendencia reciente hacia el uso de analgésicos puros como tratamiento de primera línea de la artrosis dolorosa. Debido al potencial riesgo de abuso o adicción, los analgésicos opiáceos, como el propoxifeno, la codeína y la oxicodona deben evitarse a largo plazo. El paracetamol es un enfoque razonable de primera línea debido a la excelente relación beneficio/riesgo/costo. En cuanto al ibuprofeno, puede utilizarse pero, si no es suficientemente eficaz, o produce efectos adversos, o si el paciente tiene una contraindicación, se puede hacer necesario el uso del tramadol. Dado que la mayoría de los pacientes con artrosis son mayores de 60 años, los AINE plantean problemas por el aumento de las complicaciones gastrointestinales, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva por la retención de líquidos. El tramadol carece de estos efectos adversos y, además, su baja incidencia del potencial de abuso en los ancianos apoya su indicación en la artrosis.