Introducción

Tanto el bajo peso al nacer (BPN) como el nacimiento pretérmino (NPT) se asocian con mayor mortalidad perinatal y con un amplio rango de efectos adversos sobre el desarrollo infantil.

Por su parte, se estima que la ansiedad materna durante el embarazo ronda entre el 6.6% y el 10.4%.

Recientemente se ha puesto foco en el potencial impacto de la ansiedad materna sobre los resultados del nacimiento y se ha considerado un factor de riesgo para BPN y NPT.

Sin embargo, estas asociaciones no permiten establecer una relación causal, y realizar estudios aleatorizados en embarazadas para exponerlas al riesgo no es éticamente posible. Por ello, las investigaciones se limitan a diseños observacionales en los cuales se hace necesario controlar factores confundidores.

El objetivo del presente estudio fue examinar el efecto de la ansiedad materna prenatal sobre el peso de nacimiento (PN) y la edad gestacional (EG), por medio de un diseño de estudio de comparación entre hermanos que permitiera controlar, además de los confundidores habituales, los confundidores familiares compartidos.

Métodos

Se obtuvieron datos del estudio Norwegian Mother, Father and Child Cohort (MoBa), en el cual se reclutaron participantes embarazadas de toda Noruega, entre los años 1999 y 2008, cuando acudían a su control para realizarse la ecografía de rutina. Las mujeres que aceptaron participar debieron completar cuestionarios en la semana 17 y 30 de embarazo de cada gestación.

Se incluyeron en la investigación las mujeres que completaron el cuestionario en ambos momentos del estudio y que tenían datos registrados en el Registro Médico de Nacimientos de Noruega (MBRN, por su sigla en inglés), registro al cual todas las maternidades del país deben informar sobre los nacimientos y los embarazos mayores de 12 semanas, y que contiene información detallada sobre los niños recién nacidos y sobre la madre. La cohorte del MoBa se vinculó con el MBRN.

En los cuestionarios se recabó información sobre la edad materna, la educación, el estado civil, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la relación con la pareja. Se evaluó, además, tanto el grado de ansiedad materna (sin síntomas, con síntomas leves, con síntomas graves) como el momento de presentación. Se utilizaron las versiones cortas validadas de 2 listas de verificación (Hopkins Symptom Checklist) en la semana 17 de embarazo (SCL-5) y en la semana 30 (SCL-8) que consultaban sobre síntomas en las 2 semanas previas al momento de aplicación del cuestionario.

Los datos del recién nacido se obtuvieron del MBRN. El PN se midió en gramos y la EG en días.

Se estimaron los efectos de la ansiedad materna prenatal sobre el PN y sobre la EG del recién nacido mediante regresiones múltiples. Luego, se ajustó por potenciales variables confundidoras de manera escalonada. La etapa 1 abarcó al tabaquismo y al consumo de alcohol durante el embarazo; la etapa 2 agregó el número de partos, las complicaciones del parto, el sexo del niño y la preeclampsia; la etapa 3 sumó la edad materna, el nivel educativo y el estado civil.

Las asociaciones fueron probadas en diseños de comparación de hermanos. Se seleccionaron todos los pares de hermanos disponibles y se calcularon los valores de diferencia en cada variable entre un hermano y el otro. Si la familia estaba compuesta por más de 2 hermanos, se elegía un par aleatoriamente. Se efectuó una regresión de los valores de diferencia entre hermanos en los resultados sobre aquellos en las exposiciones, con control de los efectos familiares compartidos y con el ajuste según las 3 etapas, de manera similar que en la cohorte total.

Se conformó una cohorte para el análisis de 91 165 participantes y se obtuvo una submuestra de hermanos de 12 480 parejas (n = 24 960), cuya media de diferencia de edad fue de 2.77 años.

Al analizar la cohorte total, en los niños de madres con síntomas de ansiedad grave, en comparación con aquellos nacidos de madres con síntomas de ansiedad leves o sin ellos, la media de PN cuando la valoración de la ansiedad se realizó a las 17 semanas de EG fue 85 gramos menor (p < 0.001) y cuando se hizo a las 30 semanas de EG fue 95 gramos menor (p < 0.001), mientras que la media de EG al nacer disminuyó 2.2 días con la ansiedad manifestada en la semana 17 (p < 0.001) y 3.4 días cuando lo hacía en la semana 30 (p < 0.001).

En la submuestra de los 24 960 hermanos, también se observó una diferencia en los resultados de los niños de ambos grupos. Cuando la valoración de la ansiedad se evaluó en la semana 17, la diferencia de PN fue de 44 gramos (p < 0.01) y la EG media disminuyó 1.4 días (p < 0.05), mientras que si se consideraba la semana 30 de embarazo, la diferencia de PN fue de 153 gramos (p < 0.01) y la EG media al nacer se acortó 3.5 días (p < 0.001), en detrimento de aquellos expuestos a mayor ansiedad materna.

Se analizaron los niveles de ansiedad materna entre los dos embarazos. De las madres que participaron del MoBa 2 veces, 4015 mujeres (32%) experimentaron mayor ansiedad durante el primer embarazo, mientras que 2252 (18%) tuvieron la experiencia contraria, y el resto (50%) no modificó su nivel de ansiedad entre los embarazos. La diferencia de medias entre la ansiedad materna entre el primer y el segundo embarazo fue pequeña (DM = 0.05).

Al aplicar el análisis de regresión para ansiedad materna prenatal y PN, inicialmente se observó que el puntaje de ansiedad materna en la semana 17 se asoció con el PN y de manera más intensa ocurrió en la semana 30, por lo que los niños expuestos a ansiedad prenatal informada en ambos momentos del estudio (semanas 17 y 30 de EG) tenían mayor riesgo de presentar menor PN que aquellos no expuestos o expuestos en una sola oportunidad. Esta asociación se redujo, aunque permaneció, luego de controlar por consumo de alcohol y tabaquismo durante el embarazo y, aunque disminuyó aún más luego del ajuste de las etapas 2 y 3, continuó siendo significativa.

En el análisis de comparación de hermanos también se observó un patrón similar en cada una de las semanas, y con mayor riesgo cuando la ansiedad se manifestó en ambos momentos, incluso luego de controlar por confundidores familiares compartidos. La asociación continuó siendo robusta luego de ajustar según la etapa 1, pero dejó de ser significativa cuando se controlaron las variables relacionadas con el nacimiento y sociodemográficas (etapas 2 y 3).

Resultados

Cuando se evaluó, por medio del análisis de regresión, la vinculación entre la ansiedad materna y la EG al nacer en la cohorte completa, se observó una asociación más fuerte en aquellos que informaron síntomas en la semana 30. Los niños expuestos a ansiedad materna prenatal en ambos momentos (semana 17 y semana 30) tuvieron el mayor riesgo de acortamiento de la EG, en comparación con quienes no estaban expuestos o lo hacían solamente una única vez. Tal asociación se redujo moderadamente con el ajuste de la etapa 1 y luego de las etapas 2 y 3, pero continuó siendo significativa en todos los casos.

En el análisis de comparación de hermanos no se encontró relación significativa entre la ansiedad materna a la semana 17 y la EG, pero sí a la semana 30, que permaneció luego del ajuste por efectos familiares compartidos y del control de las variables en etapas.

El estudio procuró examinar los efectos del grado y el tiempo de la ansiedad materna prenatal sobre los resultados en el niño, en cuanto a EG y PN. También se diseñó para realizar una comparación de los hallazgos entre hermanos.

Los hijos de madres que informaron síntomas de ansiedad grave en la semana 17 y en la semana 30 presentaron mayor riesgo de tener un PN menor que aquellos nacidos de madres con ansiedad leve o sin ella. Esta asociación se redujo, pero permaneció luego del ajuste por varios controles en la muestra completa. Sin embargo, en la submuestra de hermanos, luego de controlar las covariables, la asociación se tornó no significativa.

En lo referido a la ansiedad materna y la EG del recién nacido en la cohorte total, no se presentaron cambios después del ajuste por variables familiares. Empero, en el análisis de hermanos, solamente la ansiedad materna en la semana 30 de embarazo se asoció significativamente con la EG.

Discusión

Aunque en un principio se encontró relación entre la ansiedad materna y el PN, de manera concordante con otras investigaciones, luego de los ajustes el vínculo desapareció. Este hallazgo recalca la importancia de controlar los múltiples confundidores.

La EG al nacer se asoció significativamente con el nivel de ansiedad materna a la semana 30, situación que sugiere un efecto temporal de esta. Durante el tercer trimestre de embarazo el feto crece rápidamente y los síntomas graves de ansiedad podrían incrementar las chances de una menor EG. Aunque estos resultados permanecieron luego del ajuste en todas las etapas, el estudio no consideró variables relacionadas con el diagnóstico de enfermedades psiquiátricas previas o acontecimientos vitales estresantes que podrían influir sobre el grado de ansiedad materna. Sin embargo, este hallazgo coincide con estudios previos referidos al tema.

Existen diversas hipótesis sobre la influencia de la ansiedad materna sobre los resultados de la gestación o del crecimiento del recién nacido. Una de ellas involucra al eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, en la cual se sugiere que la ansiedad materna durante el embarazo podría aumentar la producción de hormonas del estrés, como cortisol y catecolaminas, y estas a su vez afectar el flujo sanguíneo uterino y la función inmunológica, factores que podrían potencialmente generar un acortamiento de la EG y un descenso del PN.

Resultados

Como fortalezas del estudio se destaca su naturaleza prospectiva, el tamaño muestral, el control de confundidores por etapas y el diseño de comparación entre hermanos. Se consideran limitaciones no haber controlado otras variables y que, si bien el estudio de hermanos permite controlar factores familiares, no considera otros factores ambientales no compartidos y no medibles; asimismo, existe riesgo de sesgo de selección, porque el primer embarazo podría influir sobre el segundo, y riesgo de sesgo de información, al realizar los cuestionarios de ansiedad autoadministrados.

El principal efecto de la ansiedad materna sobre el PN permaneció luego de ajustar por múltiples confundidores en la cohorte completa, pero no luego de controlar por confundidores familiares compartidos.

Sin embargo, la asociación entre la ansiedad materna en la semana 30 y la EG permaneció luego de todos los ajustes. La repercusión de estos hallazgos sugiere que existe un efecto temporal para la ansiedad materna en el tercer trimestre de embarazo.