Introducción 

El enfoque adecuado del dolor posoperatorio permite reducir las respuestas desadaptadas al estrés quirúrgico y las complicaciones posquirúrgicas como el dolor, la fatiga, la depresión y la convalecencia prolongada. Los enfoques actuales basados en intervenciones multimodales y multidisciplinarias demostraron ser la estrategia más adecuada para controlar la respuesta al estrés quirúrgico, reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida posoperatoria a corto y largo plazo. Los factores no físicos del paciente antes de la cirugía, en particular la ansiedad, la depresión y las actitudes catastróficas, se asociaron significativamente con las complicaciones posoperatorias, las alteraciones en la recuperación posoperatoria y el aumento de la tasa de reinternaciones, y pueden influir directamente en la respuesta neuroendocrina e inflamatoria al estrés quirúrgico. El vínculo fisiopatológico entre los factores psicológicos o psicosociales y los desenlaces quirúrgicos es ampliamente reconocido. Las intervenciones psicológicas podrían tener un efecto positivo en la percepción preoperatoria de las emociones, la cognición y las conductas del paciente y, en consecuencia, en los desenlaces quirúrgicos. Diversos estudios indicaron que las intervenciones psicológicas pueden interactuar con la fisiopatología de la respuesta al estrés quirúrgico, tales como la reparación de la herida, la inmunidad innata y adaptativa, la inflamación, la percepción del dolor y el estado de ánimo de los pacientes.

El objetivo de esta reseña sistemática fue resumir los efectos de las intervenciones psicológicas perioperatorias sobre el dolor quirúrgico o la ansiedad en pacientes adultos programados para una cirugía abdominal o urológica electiva.

Métodos

Se llevó a cabo una revisión sistemática de acuerdo con las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), con la inclusión solamente de los ensayos clínicos controlados y los estudios de observación que comprendieron intervenciones psicológicas para pacientes adultos programados para una cirugía general abdominal y urológica electiva. Solo se incluyeron en la reseña sistemática los estudios que informaron sobre el dolor o la ansiedad entre los criterios principales de valoración. No se definió un tiempo mínimo de seguimiento. El análisis se limitó a aquellas intervenciones psicológicas que se consideraron aplicables durante el enfoque perioperatorio de pacientes de cirugía abdominal. Se tomaron en cuenta las siguientes intervenciones psicológicas: 1) técnicas de relajación, 2) terapias cognitivo conductuales, 3) técnica de meditación de atención plena (mindfulness), 4) medicina narrativa, 5) hipnosis y 6) estrategias de afrontamiento. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas Cochrane Register of Controlled Trials, PubMed, Embase, PsycINFO y CINAHL de los estudios publicados en inglés, desde enero de 2000 hasta diciembre de 2019. Los siguientes datos se extrajeron de los artículos seleccionados mediante una hoja de cálculo uniforme: identificadores del estudio, métodos, intervenciones examinadas y desenlaces quirúrgicos.

Resultados

Se examinaron 2174 artículos. Entre ellos, 9 estudios se consideraron elegibles para su inclusión en esta reseña sistemática, con un total de 1126 pacientes. Ocho fueron ensayos controlados aleatorizados y el restante, un estudio de observación prospectivo anterior a las intervenciones y posterior a estas.De los 1126 pacientes, 398 (35.3%) fueron hombres, mientras que 728 (64.7%) fueron mujeres; la edad promedio fue de 52.9 años. Solo 6 de los 9 estudios describieron el porcentaje de pacientes sometidos a cirugía oncológica; de los 835 pacientes de esos 6 estudios, ese porcentaje fue de 36.3%. La mayoría de los trabajos identificados en esta reseña sistemática se basaron principalmente en medidas subjetivas del dolor, como las escalas de calificación analógica visual o numéricas. Solamente dos estudios evaluaron los efectos de intervenciones psicológicas sobre el dolor perioperatorio por medio de mediciones objetivas, por ejemplo, las necesidades de analgésicos.

No se identificaron investigaciones dirigidas específicamente a evaluar el efecto de las intervenciones basadas en la técnica de meditación de atención plena (mindfulness) o en la medicina narrativa sobre la ansiedad y el dolor perioperatorios.

De los nueve estudios incluidos en la reseña, cinco demostraron una reducción estadísticamente significativa del dolor perioperatorio debido a las terapias psicológicas; en un trabajo, las terapias psicológicas no se asociaron con mejoría en el tratamiento del dolor perioperatorio. Seis estudios demostraron una reducción estadísticamente significativa de la ansiedad perioperatoria debido a las terapias psicológicas; en dos trabajos, las terapias psicológicas no se asociaron con una mejoría en el tratamiento de la ansiedad perioperatoria.

Discusión y conclusión

Indican los autores que en esta reseña sistemática se resumieron los efectos de las intervenciones psicológicas perioperatorias (como las terapias cognitivo conductuales, las técnicas de relajación, las intervenciones basadas en la técnica de meditación de atención plena, la hipnosis, las estrategias de afrontamiento y la medicina narrativa) sobre el dolor quirúrgico o la ansiedad, en pacientes adultos programados para una cirugía general o urológica electiva. Diversos estudios demostraron que los factores psicológicos o psicosociales preoperatorios del paciente interactúan directamente con los mecanismos fisiopatológicos implicados en la respuesta al estrés quirúrgico, con influencia potencial en la reparación de la herida, la inmunidad innata y adaptativa, la inflamación, la percepción del dolor y el estado de ánimo. En la presente reseña se describió el modo en que las intervenciones psicológicas pueden influir en el dolor o la ansiedad de los pacientes sometidos a cirugía abdominal electiva, mediante la interacción con los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la respuesta neuroendocrina e inflamatoria al estrés quirúrgico.

Se demostró que el estrés agudo o crónico, inclusive el estrés perioperatorio relacionado con la cirugía, afecta ampliamente a las vías neuroendocrinas de los pacientes.

Hay pruebas que indican que las terapias psicológicas podrían modular la homeostasis neuroendocrina perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía abdominal.

En consonancia con estos resultados, la mayoría de los tratamientos psicológicos examinados en esta reseña parecen ser capaces de aumentar la secreción de hormonas hipotalámicas inhibitorias, como la somatostatina o la dopamina, y disminuir la secreción de hormonas de liberación, como las hormonas liberadoras de tirotropina y corticotropina y el factor liberador de la hormona de crecimiento. Como consecuencia, los niveles de cortisol disminuyen, mientras que los niveles de beta endorfinas pueden aumentar. Todos estos factores pueden contribuir a mejorar la experiencia del dolor y reducir la ansiedad asociada con los procedimientos quirúrgicos abdominales.

Las características psicológicas influyen ampliamente en los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la respuesta neuroendocrina e inflamatoria del estrés quirúrgico, con potencial interferencia en los desenlaces quirúrgicos. Se demostró que los factores psicológicos o psicosociales del paciente interactúan con la inflamación perioperatoria (por ejemplo, la expresión de citoquinas) y, por lo tanto, con la reparación de la herida y la percepción del dolor. Las interacciones entre los tratamientos psicológicos y la fisiopatología de la respuesta al estrés quirúrgico podrían explicar por qué estos tratamientos se asociaron con la reducción del dolor perioperatorio, la ansiedad y los requerimientos de los tratamientos farmacológicos.

Según conocimiento de los autores, la suya es la primera reseña sistemática que se centra en los efectos de los tratamientos psicológicos sobre el dolor y la ansiedad quirúrgicos en pacientes sometidos a cirugía abdominal o urológica electiva. Los resultados de esta reseña fueron generalmente congruentes con los obtenidos en estudios con pacientes sometidos a cirugía ortopédica o cardíaca.

En conclusión, una respuesta inadaptada al estrés quirúrgico influye negativamente sobre los desenlaces perioperatorios. Las características psicológicas influyen ampliamente en los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la respuesta neuroendocrina e inflamatoria al estrés quirúrgico, con interferencia potencial en la reparación de heridas, la inmunidad innata y adaptativa, la inflamación, la percepción del dolor y el estado de ánimo.

Las intervenciones psicológicas perioperatorias (como las terapias cognitivo conductuales, las técnicas de relajación, las intervenciones basadas en la atención plena, la hipnosis, las estrategias de afrontamiento y la medicina narrativa) demostraron ser eficaces para mejorar la ansiedad y el dolor de los pacientes, y ser técnicamente viables y aplicables de manera realista durante la cirugía abdominal y urológica. Su influencia en los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la respuesta inadaptada de estrés quirúrgico podría ser la responsable de los efectos positivos en los desenlaces quirúrgicos de los pacientes, como el dolor y la ansiedad.