Una de las alergias más comunes en los niños es la alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) la cual se suele diagnosticar en el primer año de vida. El impacto de la APLV en la calidad de vida es importante, y la ansiedad, frustración y limitación social se convierten en problemas para las familias.

Aunque el 44% de los lactantes con APLV tiene respuesta IgE específica, el resto de los casos no tiene mediación por esta inmunoglobulina. No es la presencia o ausencia de la IgE la que determina el tratamiento, ya que los enfoques de manejo se basan en la eliminación de la exposición a la proteína de la leche de vaca (PLV) y pueden cambiar según la edad del lactante, la gravedad de la alteración y los métodos de alimentación.

La mejor opción en los lactantes con APLV es la lactancia, sin embargo no en todos los casos es una opción posible, por lo que requieren fórmulas hipoalergénicas (FHA) que juegan un papel importante en la alergia y el desarrollo inmunológico. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan el uso de fórmula extensamente hidrolizada (FHe) de primera línea en la mayoría de los lactantes con APLV. En APLV grave o compleja, o cuando los síntomas no se resuelven con FHe, se recomienda la fórmula de aminoácidos (AAF). Es necesario conocer el impacto de las FHA sobre la microbiota intestinal, ya que se reconoce ampliamente que juegan un papel importante en la alergia y el desarrollo inmunológico.

En los lactantes sanos alimentados con leche materna, la microbiota fecal se caracteriza por una preponderancia relativa de Lactobacillusy Bifidobacterium, con un porcentaje menor de Bacteroides, Clostridiumy Enterobacteriaceae. La APLV se asocia con la disbiosis intestinal y la aparición de otras alergias en la infancia. Al parecer, la disbiosis intestinal temprana puede alterar los mecanismos reguladores de la respuesta inmune y desencadenar procesos proalérgicos. Por lo tanto, la modificación del microbioma intestinal puede ser una estrategia potencial en el manejo de APLV. Un enfoque para esto es el uso de prebióticos y fórmulas infantiles suplementadas con probióticos.

Los probióticos (organismos vivos) administrados en fórmulas o como tratamiento adyuvante de la fórmula se han asociado con una resolución más temprana de la APLV. Por otra parte, las fórmulas con prebióticos (sustrato microbiano que permite cambios específicos en la composición y actividad de la microbiota gastrointestinal) mejoran los niveles de especies de Bifidobacteriumen los lactantes alimentados con fórmula, siendo más similar a los de los lactantes sanos alimentados con leche materna. Cuando se usan juntos, se denominan simbióticos complementarios.

En lactantes con APLV, los simbióticos han demostrado aumentar el peso y la circunferencia de la cabeza, mejorar la cantidad de Lactobacillusy Bifidobacteriumintestinales y reducir el eccema atópico, con menor riesgo de padecer problemas respiratorios, infecciones y uso de antibióticos. Hay varios estudios controlados y aleatorizados que investigan el efecto de las FHA con simbióticos, que demuestran sus beneficios.

La presente revisión sistemática se realizó para evaluar si los simbióticos de las FHA (FHe y AAF) podrían tener un efecto beneficioso sobre los resultados clínicos, incluidos los síntomas clínicos y la alergenicidad, las tasas de infecciones, la hospitalización, el uso de medicamentos, la colonización de la microbiota intestinal, las características de las heces y el crecimiento en lactantes con APLV.

Metodología

Los autores realizaron la búsqueda en Medline, Embase y Cochrane Library e identificaron siete publicaciones de cuatro ensayos controlados aleatorizados que comparaban una fórmula de aminoácidos (AAF) con una AAF con simbióticos (AAF-Syn) en lactantes con APLV. Se incluyeron lactantes y niños < 3 años con APLV mediada por IgE o no IgE y se excluyeron los estudios de niños mayores, niños sin APLV, adultos y en animales.

La calidad de todas las publicaciones incluidas se evaluó mediante la Cochrane Risk of Bias Tool para ensayos aleatorizados (ROB-2). El metanálisis se llevó a cabo mediante un modelo de efectos fijos, con efectos aleatorios para el análisis de sensibilidad en el que el estadístico I² se acercó a 50 o más. Los resultados se presentaron como diferencia de medias e intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) yodds ratio(OR) e IC del 95%. Se asumió una significación de p < 0.05. Se utilizaron diagramas de bosque para presentar los datos del metanálisis.

Resultados

Mediante la estrategia de búsqueda se identificaron 3684 publicaciones. Después de la eliminación de duplicados y la evaluación del título o resumen, 116 trabajos fueron potencialmente relevantes y se obtuvieron en su totalidad. Después de la revisión, fueron siete las publicaciones incluidas, de las cuales cuatro eran estudios aleatorizados y controlados.

La edad media de los lactantes (n = 410) fue de 8.6 meses; 68% eran varones y el tiempo medio de la intervención fue de 27.3 semanas.

Síntomas clínicos

Cuatro publicaciones (3 ECA; n = 241) informaron síntomas clínicos y alergenicidad en lactantes con APLV mediada por IgE o no IgE que recibieron AAF-Syn o AAF durante períodos que variaron de 7 días a 16 semanas, aunque no se proporcionaron datos cuantitativos en todos los casos.  Tanto la AAF como la AAF-Syn fueron igualmente efectivos en el manejo de los síntomas alérgicos y la promoción del crecimiento normal.

Infecciones y admisiones hospitalarias

En comparación con AAF, significativamente menos lactantes alimentados con AAF-Syn tuvieron infecciones (OR: 0.35 (IC 95%: 0.19 a 0.67), p = 0.001), es decir una reducción de más del 50% de las infecciones con el uso de AAF-Syn. Uno de los estudios mostró también una diferencia significativa en la reducción de admisiones hospitalarias por infección en los lactantes con AAF-Syn (8.8% frente a 20.2%, p = 0.036; reducción del 56%).

Utilización de medicamentos

Tres publicaciones informaron utilización de medicamentos como antibióticos, antimicóticos, emolientes o fármacos para la funcionalidad gastrointestinal. El uso general de medicamentos, incluidos los antibióticos fue menor entre los bebés alimentados con AAF-Syn (rango 9% a 17% con AAF-Syn frente a 31% a 34% con AAF). Esto demostró ser estadísticamente significativo en dos estudios. En un estudio también se observó la disminución de emolientes y protectores (p = 0.023) y antimicóticos ( p= 0.054) con el uso de AAF-Syn.

Cambios en la microbiota

En total, cinco publicaciones (3 ECA; n = 350) informaron sobre la microbiota intestinal de muestras fecales en lactantes con APLV mediada por IgE y no IgE, después de la alimentación con AAF-Syn o AAF durante períodos que van de 8 semanas a 12 meses. La AAF-Syn se asoció con un aumento de bifidobacterias (diferencia de medias 31.75, IC 95%: 26.04 a 37.45; p < 0.0001) y menores porcentajes de Eubacteriumrectale yClostridiumcoccoides, similar a la descrita en lactantes sanos amamantados, lo que puede estar asociado con la mejora de los resultados clínicos.

Otros resultados

Tres publicaciones informaron sobre las características de las heces, sin encontrar diferencias importantes en la consistencia entre grupos. Tampoco se encontraron diferencias significativas en el crecimiento de los lactantes al recibir una u otra fórmula.

Discusión

La AAF y AAF-Syn son igualmente efectivas en el manejo de los síntomas alérgicos y la promoción del crecimiento normal en los lactantes con APLV. La utilización de AFF-Syn está dirigida a reducir las infecciones –más prevalentes en pacientes alérgicos–, hospitalizaciones y necesidad de medicamentos (p. ej.: antibióticos, como amoxicilina) debido a los cambios que produce en la microbiota –mejora la disbiosis– lo cual ocurre a partir de las 8 semanas de su administración y se mantiene hasta los 12 meses.

Esta revisión demostró que el uso de AAF-Syn condujo a aumentos estadísticamente significativos en las especies de Bifidobacterium, disminuyó en las especies de Eubacteriumrectale y Clostridiumcoccoides y redujo la diversidad bacteriana. Este patrón de colonización parece estar más cerca del observado en lactantes sanos amamantados y podría estar asociado de alguna manera con el impacto beneficioso observado en el fenotipo clínico de los lactantes tratados con este enfoque de tratamiento, con implicaciones particulares para la prevención de infecciones.

Existe evidencia emergente que sugiere que las infecciones pueden ser más frecuentes en niños con afecciones alérgicas. Si bien se requiere más investigación para comprender completamente el papel complejo del microbioma intestinal en los episodios infecciosos, se reconoce el efecto modulador de la microbiota intestinal sobre las respuestas inflamatorias e inmunológicas sistémicas. Por ejemplo, se cree que Bifidobacterium breve induce la maduración de las células epiteliales que pueden proteger contra bacterias patógenas e inducir procesos antiinflamatorios. Este efecto está respaldado por los hallazgos de esta revisión, en la que los cambios significativos en las proporciones microbianas fecales entre los lactantes que recibieron AAF-Syn se acompañaron de reducciones en las tasas de infección, incluidas las infecciones del oído y reducciones significativas en las tasas de hospitalización.

Dados los resultados del presente metanálisis no es sorprendente que el uso de AAF-Syn también se haya asociado con una reducción en el uso de medicamentos, incluidos los antibióticos (en particular, la amoxicilina) y en la hospitalización, que tienen importantes implicaciones económicas.

Aunque los estudios en esta revisión incluyen un rango de gravedad de la enfermedad, incluidos los diagnósticos alérgicos tanto por IgE como no mediados por IgE, en la práctica clínica habitual, los AAF se reservan típicamente para pacientes en el extremo grave del espectro de la enfermedad alérgica y aquellos que no toleran un FHe.

Conclusión

En conclusión, el metanálisis proporciona evidencia que sugiere que la combinación de simbióticos con AAF produce beneficios clínicos con posibles consecuencias económicas en pacientes con alergia a las proteínas de la leche de vaca y que tanto la AAF-Syn como la AAF son importantes para el tratamiento de los pacientes con APLV.