Introducción

El papel de los corticoides en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) sigue siendo tema de controversia; si bien numerosos estudios sugirieron que el tratamiento con corticoides sería beneficioso en pacientes con SDRA, la indicación de estos fármacos en la práctica diaria es variable. Por otra parte, los estudios de observación sugirieron que en algunos tipos de SDRA, por ejemplo en pacientes con influenza, el tratamiento con corticoides podría aumentar la mortalidad. Asimismo, la utilización de corticoides por un período corto se ha asociado con riesgo aumentado de infecciones oportunistas, incluso en pacientes sin compromiso del sistema inmunológico. La dosis óptima, el tipo de corticoide y la duración del tratamiento también son aspectos para los cuales no se dispone de información definitiva.

En un estudio, el tratamiento con corticoides mejoró la supervivencia de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés); el hallazgo renovó el interés por los posibles beneficios de los corticoides en pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2). Los resultados en conjunto en pacientes con COVID-19 grave mostraron una reducción de la mortalidad, en relación con el tratamiento sistémico con corticoides (odds ratio [OR] de 0.66). Estos resultados se reflejaron en las guías de práctica clínica de la Organización Mundial de la Salud, en las cuales se recomienda fuertemente el uso de corticoides en pacientes con COVID-19 grave. En función de estos hallazgos se sugirió que los corticoides también serían útiles para el tratamiento de pacientes con SDRA de otra etiología (no COVID-19); de hecho, en todos los casos de SDRA, la respuesta hiperinflamatoria tiene un papel fisiopatogénico decisivo. El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue resumir los datos de estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se analizaron los efectos de los corticoides sobre el SDRA de cualquier etiología. Específicamente se analizó la teoría de que los corticoides serían útiles en pacientes con SDRA, de manera independiente de la causa.

Materiales y métodos

Para la presente revisión sistemática se siguieron las pautas PRISMA. Los artículos se identificaron mediante búsquedas en MEDLINE, EMBASE, la Centre for Disease Control (CDC) library of COVID research, CINAHL y el COCHRANE Centre for Trials. Se incluyeron estudios en los cuales se compararon los efectos del tratamiento con corticoides respecto de placebo o los cuidados convencionales en pacientes adultos con SDRA (definido según los criterios de la American-European Consensus Conference (AECC) o los criterios de Berlín. El riesgo de sesgo de los trabajos se analizó con el Cochrane Risk of Bias Tool. La calidad de la evidencia se determinó con el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation).

Se aplicaron modelos de efectos aleatorios de DerSimonnian–Laird con ponderación por la inversa de la varianza para la generación de efectos globales del tratamiento. La heterogeneidad entre los estudios se determine con la prueba Chi², el estadístico I² , y por medio de la inspección visual de los diagramas de bosque.

Los resultados se expresan como relative risk (RR) o diferencias promedio (DP), con IC 95%. Se realizaron análisis por subgrupos para la mortalidad, en relación con el tipo de corticoide utilizado (metilprednisolona, respecto de dexametasona, respecto de hidrocortisona), el momento de inicio de la terapia después del diagnóstico de SDRA (precoz,  ≤ 72 horas, en comparación con tardío, > 72 horas), la duración del tratamiento (≤ 7 vs respecto de > 7 days), la dosis de corticoides (por debajo de la mediana de dosis diaria, < 88 mg/día en equivalentes de metilprednisolona), la etiología del SDRA (COVID-19 o no COVID-19), y el riesgo de sesgo de los estudios. Para la presente revisión, el criterio principal de valoración fue la mortalidad a los 28 días.

Resultados

Se identificaron 18 estudios clínicos controlados y aleatorizados con 2826 pacientes. La utilización de corticoides probablemente redujo la mortalidad en pacientes con SDRA de cualquier etiología (2740 pacientes en 16 estudios, RR de 0.82, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.72 a 0.95, reducción absoluta de riesgo de 8.0%, IC 95%: 2.2 a 12.5%, evidencia de certeza moderada).

Los pacientes que recibieron corticoides durante un período más prolongado (más de 7 días) tuvieron índices más altos de supervivencia en comparación con los enfermos tratados durante períodos más breves.

Los corticoides podrían reducir la mortalidad en unidad de cuidados intensivos (RR 0.61, IC 95%: 0.38 a 0.99, RAR de 18.6%, IC 95%: 0.5 a 29.6% de reducción, certeza baja).

Los corticoides parecen reducir la cantidad de días con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica (diferencia promedio [DP] de 4.04 días menos; IC 95%: 2.53 a 5.53; certeza baja) y la duración de la internación (DP de 8.05 días menos; IC 95%: 3.12 a 12.98 días menos, certeza baja).

Conclusión

El SDRA en parte es consecuencia de la respuesta inflamatoria mediada por el sistema inmunitario innato en respuesta al daño alveolar. Se sugirió que los corticoides, por sus fuertes efectos antiinflamatorios, podrían ser de beneficio en los pacientes con SDRA de cualquier etiología. Los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis avalan esta teoría, ya que se comprobó que los corticoides reducen la mortalidad y la duración de la asistencia ventilatoria mecánica en todos los pacientes con SDRA. Los corticoides, en este contexto, se asocian con pocos efectos adversos; sólo merece atención la hiperglucemia. Asimismo, los beneficios fueron concordantes, de manera independiente del tipo de corticoide, el momento del tratamiento y la dosis, pero el tratamiento de mayor duración fue más eficaz que la terapia breve. Por lo tanto, todos los pacientes con SDRA deberían ser tratados con corticoides.