Introducción

El porcentaje de pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), la causa de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) que permanece sin síntomas no se conoce con precisión. Los estudios que analizan personas en un momento particular de la infección pueden sobrestimar los casos de infección asintomática verdadera, ya que los pacientes que presentarán COVID-19 podrían ser incorrectamente clasificados como asintomáticos, en  vez de presintomáticos. Sin embargo, estos aspectos son decisivos en términos de prevención de la transmisión.

Los porcentajes de pacientes con infección por SARS-CoV-2 asintomáticos, referidos en distintos estudios, han sido sumamente variables, de 6% a 96%. Los resultados discrepantes obedecerían, en parte, a la determinación de la infección en una única oportunidad, en sujetos asintomáticos. De hecho, en los estudios mencionados se incluyeron pacientes realmente asintomáticos, como también enfermos que posteriormente presentaron síntomas, es decir sujetos presintomáticos. El amplio espectro y la distribución de COVID-19, desde casos asintomáticos, enfermos con síntomas leves e inespecíficos, pacientes con neumonía viral y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y enfermos que fallecen, todavía no se conocen con precisión. En ausencia de estudios con seguimiento apropiado, estos patrones no pueden ser correctamente identificados.

No obstante, se requieren con urgencia estimaciones precisas de la transmisión global de SARS-CoV-2 a nivel poblacional, relacionada con los pacientes verdaderamente asintomáticos y los enfermos con infección presintomática, con la finalidad de lograr un equilibrio apropiado en las medidas de prevención y aislamiento. De hecho, de demostrarse que la vía principal de transmisión depende de personas con síntomas, las estrategias preventivas deben hacer especial hincapié en el rastreo de los casos; por el contrario, si los sujetos asintomáticos representaran la principal vía de contagio, deberían extremarse las medidas de distanciamiento social.

El presente estudio tuvo tres objetivos principales. En primer lugar, se determinó el porcentaje de pacientes infectados por SARS-CoV-2 que permanecen asintomáticos durante todo el período de la infección; en segundo lugar se estableció el porcentaje de enfermos que presentan síntomas con posterioridad y, por último, se determinó el porcentaje de transmisión de la infección atribuible a los casos asintomáticos o presintomáticos.

Métodos

Para la presente revisión sistemática con actualización diaria de datos se aplicaron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Los artículos se identificaron mediante búsqueda bibliográfica en PubMed, Embase y BioRxiv. Los pacientes asintomáticos fueron aquellos que no presentaron síntomas en el momento de la confirmación de la infección por SARS-CoV-2 y de la primera valoración clínica, y que permanecieron sin síntomas durante el seguimiento. Se tuvieron en cuenta el diseño del estudio, el país o la región en la cual se llevó a cabo, la población, la edad, los criterios principales de valoración y la duración del seguimiento. Se incluyeron estudios con pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa (RT-PCR por su sigla en inglés), con referencia de los síntomas al principio y al final del seguimiento.

Los criterios principales de valoración fueron el porcentaje de pacientes con infección asintomática por SARS-coV-2 que no presentaron síntomas durante el seguimiento, el porcentaje de enfermos sin síntomas en el momento del rastreo, pero con síntomas durante el seguimiento, y el porcentaje estimado (con intervalo de incertidumbre) de transmisión de CoV-2 atribuible a personas asintomáticas o presintomáticas. Se aplicaron modelos de efectos aleatorios con métodos de Mantel-Haenszel para la estimación de los risk ratios (RR) globales con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Fueron evaluados 94 estudios, con 25 538 pacientes con SARS-CoV-2 o COVID-19, hasta 10 de junio de 2020. El índice estimado global de pacientes con infección por SARS-CoV-2 que permanecieron asintomáticos durante la infección fue del 20% (IC 95%: 17 a 25%), con intervalo de predicción de 3% a 67% en 79 estudios que analizaron este interrogante. Se encontró evidencia de sesgo en la selección de los pacientes, con influencia sobre las estimaciones. En 7 estudios con poblaciones definidas de enfermos sometidos a rastreo de infección por SARS-CoV-2 y con seguimiento completo, el 31% (IC 95%: 26% a 37%; intervalo de predicción de 24% a 38%) permanecieron sin síntomas durante el período de observación. El índice de infecciones secundarias en contactos fue más bajo entre los contactos de pacientes con infección asintomática, en comparación con los de enfermos con infección sintomática (RR: 0.35; IC 95%: 0.10 a 1.27). Se registró un porcentaje más alto de infección por SARS-CoV-2 atribuible a transmisión de individuos presintomáticos, en comparación con sujetos asintomáticos.

Conclusión

Los resultados de la presente revisión sistemática con actualización constante de datos sugieren que la mayoría de los enfermos con infección por SARS-CoV-2 no persiste asintomática en el transcurso de la infección. La contribución de las personas asintomáticas y presintomáticas en la transmisión pone de manifiesto la necesidad de implementar medidas generales de prevención.