Introducción

Muchos países del mundo han visto colapsados sus sistemas de salud, de manera sin precedentes, como consecuencia de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés). La enfermedad por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) genera preocupación especial en los sujetos de edad avanzada, ya que las comorbilidades subyacentes aumentan el riesgo de evolución clínica desfavorable de COVID-19. Según estimaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), los pacientes geriátricos representan alrededor de la mitad de los enfermos internados y aproximadamente el 80% de los decesos asociados con síndrome respiratorio agudo por COVID-19, la forma de presentación más grave de la enfermedad. El escenario es más preocupante aún en las instituciones geriátricas, debido a que se combinan la elevada morbilidad y el estado particular de fragilidad de los internados; la residencia en cercanía con otros enfermos representa un entorno especialmente adecuado para la transmisión del virus.

La fiebre y los síntomas respiratorios son las principales manifestaciones clínicas de COVID-19; sin embargo, los síntomas neurológicos son comunes en los enfermos internados por COVID-19. En una serie de pacientes de Wuhan, China, el 36% de los enfermos presentó manifestaciones clínicas neurológicas y el 8% tuvo anormalidades de la conciencia. La edad avanzada se considera un factor de riego de manifestaciones atípicas de COVID-19. En un estudio reciente del Reino Unido, el delirio, un síndrome neuropsiquiátrico agudo caracterizado por inatención y síntomas fluctuantes, fue la única manifestación clínica un paciente nonagenario con mal estado general.

El delirio es frecuente en pacientes internados por enfermedades infecciosas y se ha identificado como un síntoma importante en pacientes con síndromes respiratorios agudos. La insuficiencia cerebral aguda, a menudo atribuible a múltiples factores precipitantes, como la deshidratación, el uso de fármacos psicoactivos y las infecciones, se asocia con evolución clínica desfavorable, internación más prolongada, deterioro funcional y cognitivo, institucionalización y muerte.

El aislamiento al que son sometidos los enfermos internados por COVID-19 es una situación que supone un riesgo particularmente alto para la aparición de delirio; el tratamiento no farmacológico se complica mucho como consecuencia de las limitaciones que se imponen a los familiares y el personal del hospital.

En un estudio reciente, 26 de 40 pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 presentaron síntomas clínicos sugestivos de delirio; sin embargo, las consecuencias del delirio sobre la evolución clínica en pacientes con COVID-19 no se conocen con precisión. Los objetivos del presente estudio con adultos internados por COVID-19 fueron determinar la prevalencia de delirio y las consecuencias del trastorno neurológico sobre la evolución clínica de la enfermedad.

Pacientes y métodos

El trabajo se realizó en el contexto del CO-FRAIL, una investigación diseñada para analizar las asociaciones entre el estado de fragilidad y la evolución clínica, en pacientes internados por COVID-19, en el Hospital das Clinicas, un hospital académico afiliado a la University of Sao Paulo Medical School, Brasil. El centro es el más importante para la atención de  pacientes con COVID-19 en San Pablo, el epicentro de la pandemia en Brasil. Se evaluaron todos los pacientes internados entre 30 de marzo y 18 de mayo de 2020, pero se consideraron los enfermos de 50 años o más con COVID-19. Los casos se definieron según las recomendaciones de la World Health Organization: casos probables, signos y síntomas sugestivos de la enfermedad y alteraciones sugestivas en la tomografía computarizada, en ausencia de diagnósticos alternativos; y casos definitivos, con detección de SARS-CoV-2 por reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa (RT-PCR por su sigla en inglés).

Se estimó la incidencia global de delirio, definido según los criterios del Chart-based Delirium Identification Instrument (CHART-DEL) – evidencia documentada de cambios agudos en el estado de conciencia, en combinación con al menos un factor descriptivo durante la internación (delirio, estado confusional, desorientación, y alucinaciones agitación, entre otras). Se analizaron 707 pacientes de 50 años o más internados en el período de estudio. Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la internación, la internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) y la necesidad de asistencia respiratoria. En los modelos de variables múltiples se consideraron diversos factores de confusión, entre ellos la edad, el sexo, los antecedentes clínicos, los signos vitales, y los principales parámetros bioquímicos (recuento de linfocitos, niveles de proteína C-reactiva, índice de filtración glomerular, y niveles de dímero-D y albúmina).

Resultados

La frecuencia de delirio fue de 33% (n: 234); en el momento de la internación, 86 pacientes (12%) presentaban delirio. Se registraron 263 decesos (37%) en la totalidad de la muestra; la mortalidad intrahospitalaria fue de 55%, en los enfermos con delirio.

El delirio se asoció con la mortalidad intrahospitalaria, con odds ratio (OR) ajustado de 1.75 (intervalo de confianza del 95%: 1.15 a 2.66). La asociación se observó en sujetos de edad avanzada, pero también en adultos de mediana edad.

El delirio se asoció con internación más prolongada, con la necesidad de internación en UCI y con la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica.

Conclusión

En pacientes de 50 años o más, internados por COVID-19, el delirio se asoció de manera independiente con la mortalidad intrahospitalaria, con la necesidad de internación en UCI y con la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. Por lo tanto, y a pesar de las complicaciones inherentes a la monitorización óptima de los enfermos internados en el contexto de la pandemia de COVID-19, el delirio es un trastorno que merece especial atención.