Introducción

La epidemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por el betacoronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud en marzo de 2020. Desde ese momento se comunicaron más de 6 600 000 casos y más de 390 000 decesos.

COVID-19 tiende a ser más grave en pacientes con comorbilidades intercurrentes, especialmente en los pacientes con enfermedad cardiovascular, como hipertensión arterial; sin embargo, se desconoce si la vinculación es independiente de la edad avanzada. El daño del miocardio ha sido propuesto como un vínculo entre el estado inflamatorio en el contexto de la progresión de la enfermedad, y el pronóstico adverso, en pacientes con COVID-19. Se sugirió que el virus podría ocasionar daño de las células del miocardio por mecanismos directos o por la respuesta inflamatoria. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes podrían ser más susceptibles a presentar daño miocárdico inducido por COVID-19.

SARS-CoV-2 ingresa a las células del huésped a partir de la interacción con la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), una carboxipeptidasa que convierte la angiotensina II en angiotensina-(1-7); la enzima contrarresta los efectos del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y confiere protección en el sistema cardiovascular. Se ha generado preocupación por la posible conexión entre el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y la mayor susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 y la mayor propagación del virus. Este aspecto es de importancia decisiva, ya que un porcentaje muy alto de pacientes hipertensos reciben IECA o BRA.

Se ha sugerido que SARS-CoV-2, al igual que SARS-CoV, reduciría la expresión de ECA2, un fenómeno que podría contribuir en la fisiopatogenia del daño pulmonar agudo. Por el momento, la información disponible para interrumpir o continuar el tratamiento con estos fármacos no es suficiente, motivo por el cual el objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue determinar la posible asociación entre el uso de IECA o BRA, la progresión de COVID-19 a enfermedad grave y la mortalidad por COVID-19.

Métodos

Para el estudio se siguieron las pautas Preferred Reporting Systems for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Los artículos, publicados entre diciembre de 2019 y junio de 2020, se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en MEDLINE, la Cochrane Library y Google Scholar. El criterio principal de valoración fue el parámetro que integró la muerte, la internación en unidades de cuidados intensivos (UCI), la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica y la progresión a neumonía grave o muy grave, definida según los criterios del Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019. La neumonía grave se diagnosticó en pacientes con disnea, frecuencia respiratoria de 30 o más por minuto, saturación de oxígeno de 93% o más baja, P₂O₂/FiO₂ < 300 o infiltrados pulmonares con compromiso de más del 50% del parénquima en el transcurso de 24 a 48 horas. La neumonía muy grave se definió en presencia de insuficiencia respiratoria, shock séptico o disfunción o insuficiencia de múltiples órganos. Se tuvieron en cuenta la edad promedio de los pacientes, el porcentaje de hombres y el número de enfermos tratados con IECA o BRA. La calidad de los estudios se determinó con la Newcastle-Ottaea Scale (NOS); la heterogeneidad se determinó con el estadístico I².

Resultados

Un total de 18 artículos fueron aptos para el presente estudio. El uso de IECA o BRA se asoció con reducción significativa del riesgo del criterio principal de valoración (mortalidad, internación en UCI, necesidad de asistencia ventilatoria mecánica o progresión a neumonía grave o muy grave), con riesgo relativo (RR) de 0.84 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.73 a 0.95; Z para el efecto global = 2.68; p = 0.007). Debido a que se comprobó heterogeneidad importante en el análisis (I² = 65%, χ² = 48.91, df = 17, p < 0.001) se aplicaron modelos de efectos aleatorios.

En los análisis de sensibilidad no se observaron cambios relevantes en los resultados con la exclusión de los estudios con menos de 7 puntos en la NOS (RR: 0.83; IC 95%: 0.72 a 0.96; p = 0.01; I² = 70%). Asimismo, al excluir los estudios previos a impresión, la asociación entre el uso de inhibidores del SRAA y el criterio principal de valoración se mantuvo significativa (RR: 0.82; IC 95%: 0.67 a 1.0; p = 0.05; I² = 61%). El gráfico en embudo mostró sesgo leve de publicación.

Conclusión

Los resultados del presente metanálisis demuestran que el tratamiento con IECA o BRA no se asocia con riesgo aumentado de mortalidad, internación en UCI, necesidad de asistencia ventilatoria mecánica o progresión a neumonía grave o muy grave, en pacientes con COVID-19. Por el contrario, el riesgo se redujo de manera moderada, pero significativa (en un 16%) en los enfermos tratados con estos fármacos.