Introducción

La enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) se describió, por primera vez, en Wuhan, China, en diciembre de 2019. Desde ese momento, la enfermedad se propagó rápidamente en todo el mundo y se ha asociado con más de 150 000 decesos. COVID-19 obedece al coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus 2 [SARS-CoV-2]), un nuevo betacoronavirus que comparte similitudes con el virus SARS y el virus del Middle East Respiratory Syndrome (MERS), causa de epidemias en 2003 y 2012, respectivamente. Se ha estimado que los índices de mortalidad en COVID-19 son de 4.3% a 14.6%; la mortalidad es esencialmente atribuible a neumonía bilateral progresiva y, eventualmente, síndrome de distrés respiratorio agudo grave.

Los trastornos fisiopatogénicos en la forma grave de neumonía no se conocen con precisión, pero se sabe que la infección grave por SARS-CoV-2 se acompaña de importantes infiltrados de células inflamatorias en los alvéolos y de una respuesta intensa de citoquinas. En cohortes chinas, los niveles séricos elevados de dímero-D, un producto de la degradación de la fibrina, representó un factor predictivo independiente de riesgo de pronóstico desfavorable en COVID-19. En coincidencia con la teoría de que la activación de la coagulación podría tener cierto papel en la fisiopatogenia de COVID-19 grave,  los estudios post mortem mostraron cambios patológicos significativos en la microvasculatura de los pulmones, por ejemplo microtrombos diseminados y necrosis hemorrágica significativa. Datos recientes sugieren que COVID-19 grave también se asociaría con riesgo significativamente más alto de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.

Sin embargo, la mayor parte de la información para la coagulopatía en COVID-19 se refirió en cohortes chinas, pero el riesgo trombótico varía considerablemente según la raza y la etnia. Los estudios epidemiológicos mostraron que la incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) es 3 a 4 veces más baja entre los pacientes chinos, respecto de los sujetos asiáticos. Por el contrario, el riesgo de TEV es particularmente alto en los afroamericanos, respecto de los caucásicos. Las diferencias se han observado, incluso, en individuos de diferentes etnias que residen en la misma localización geográfica. En coincidencia, la profilaxis antitrombótica se utiliza menos en los hospitales de la China. La utilidad de la determinación de dímero-D como marcador pronóstico en pacientes caucásicos internados por COVID-19 y la eficacia de la profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular son aspectos que deben conocerse con precisión. El objetivo del presente estudio fue analizar la coagulopatía en pacientes caucásicos con COVID-19.

Métodos

Se analizó una serie de pacientes consecutivos de 18 años o más con COVID-19 asistidos en el St. Jame’s Hospital entre 13 de marzo y 10 de abril de 2020. Los pacientes tenían infección por SARS-CoV-2 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa. Los pacientes recibieron el tratamiento de sostén establecido en las guías internacionales; además se indició profilaxis con enoxaparina, con dosis ajustada por peso y función renal. Cuatro pacientes estaban anticoagulados en el momento de la internación, con apixabán, edoxabán o warfarina. Se tuvieron en cuenta los parámetros de la hemostasia; los niveles de dímero-D se determinaron en ng/ml de unidades equivalentes de fibrinógeno.

Resultados

Se evaluaron 83 pacientes (55 hombres) con mediana de edad de 64 años (26 a 92). El 81% de ellos (n: 67) eran caucásicos, el 12% (n: 10) eran asiáticos, el 6% (n: 5) eran africanos, y un enfermo era hispano latino. El 80.7% de los enfermos presentaban comorbilidades. Al momento de la publicación del estudio, 50 enfermos (60.2%) se habían recuperado por completo y habían sido dados de alta, mientras que 20 (24.1%) permanecían internados; 13 (15.7%) habían fallecido. El 60.3% de los enfermos no requirieron internación en unidades de cuidados intensivos (UCI); el 27.7% debió ser internado en UCI durante el curso de la enfermedad y 10 enfermos (12%) requirieron asistencia ventilatoria mecánica.

Los niveles de dímero-D estuvieron significativamente aumentados; los niveles estuvieron por encima del rango de normalidad en el 67% de la totalidad de la cohorte en el momento de la internación. Sin embargo, a pesar de esta observación, la evolución a coagulación intravascular diseminada (CID) fue infrecuente. El recuento de plaquetas fue normal en el 83.1% de los enfermos; sólo 5 pacientes presentaron un recuento de < 100 x 10⁹/l en el momento de la internación. Los niveles de fibrinógeno también estuvieron significativamente aumentados y se mantuvieron de esta forma durante la internación; este fenómeno seguramente constituyó una respuesta de fase aguda, al igual que el aumento de la concentración de proteína C-reactiva. Por lo tanto, a pesar del riesgo trombótico considerablemente más alto en los pacientes caucásicos con COVID-19, no se observó CID franca en ningún enfermo. Incluso así, los hallazgos confirman la presencia de coagulopatía importante en los pacientes caucásicos con COVID-19.

Los niveles de dímero-D fueron sustancialmente más altos en los pacientes que requirieron internación en UCI, y los niveles de dímero-D y de fibrinógeno fueron sustancialmente más altos en los pacientes que tuvieron pronóstico desfavorable.

Conclusión

La raza y la etnia ejercen efectos importantes sobre el riesgo trombótico: el riesgo es más bajo en los sujetos asiáticos, respecto de los sujetos caucásicos. La infección por SARS-CoV-2 se ha asociado con trastornos sustanciales de la coagulación en enfermos caucásicos, los cuales se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Si bien en los enfermos con COVID-19 se suelen comprobar niveles altos de dímero-D, la progresión a CID, en pacientes caucásicos tratados con dosis profilácticas de heparinas de bajo peso molecular, es un fenómeno infrecuente.
La información en conjunto sugiere que la inflamación difusa pulmonar bilateral que se observa en COVID-19 se asocia con una nueva forma de coagulopatía pulmonar específica, denomina recientemente coagulopatía intravascular pulmonar, diferente de la CID.