Introducción

Los individuos con diabetes mellitus (DBT) tienen un riesgo aumentado de presentar eventos isquémicos luego de un síndrome coronario agudo (SCA). Si bien la información disponible apunta a una etiología multifactorial del aumento del riesgo aterotrombótico, el incremento de la agregación plaquetaria asociado con la DBT es un factor muy importante. Así, las terapias de inhibición de la agregación plaquetaria con fármacos como el ticagrelor y el prasugrel son un pilar fundamental en el tratamiento de este tipo de pacientes. Sin embargo, las alteraciones en la función renal en esta población predisponen a los afectados a presentar sangrados como efecto adverso a dichos fármacos. La principal recomendación en estos casos es la aplicación de una terapia antiagregante plaquetaria dual (TAPD) de breve duración.

Tanto el ticagrelor como el prasugrel han presentado mayor eficacia en los ensayos clínicos en comparación con el clopidogrel. Estos resultados se sostienen e, incluso, se acentúan, en protocolos con pacientes con DBT en tratamiento con prasugrel. Por su parte, la farmacodinamia del ticagrelor supone mayor inhibición de la reactividad plaquetaria mediada por difosfato de adenosina en pacientes con SCA.

El presente estudio comparó los resultados clínicos de pacientes con SCA y DBT que recibieron prasugrel o ticagrelor en el contexto del registro internacional Registry of New Antiplatelets in Patients with Myocardial Infarction (RENAMI).

Métodos

La base de datos del RENAMI proviene de una cohorte evaluada entre 2012 y 2016 en 12 centros europeos. Los pacientes presentaron algún SCA (infarto agudo de miocardio [IAM] con supradesnivel del segmento ST, IAM sin supradesnivel del segmento ST o angina inestable) y fueron sometidos a una angiografía coronaria. Se seleccionó a los individuos con DBT y se registró su estado clínico y la presencia de tratamiento con insulina. Se separó a los participantes en 2 grupos según la estrategia de TAPD aplicada al alta (aspirina y prasugrel versus aspirina y ticagrelor) con dosis validadas por normativas de práctica clínica (5 a 10 mg/día de prasugrel versus 90 mg/día de ticagrelor).

Las variables clínicas analizadas fueron el estado de la DBT al alta, la carga de factores de riesgo cardiovascular, el sitio de acceso, el tipo de enfermedad coronaria, el tratamiento y los resultados del tratamiento. El criterio principal de valoración del estudio fue la presencia de eventos adversos cardiovasculares netos (EACN). Este constructo incluyó mortalidad global, accidente cerebrovascular (ACV), IAM y sangrados de nivel 3 a 5 según el Bleeding Academic Research Consortium (BARC). Por otro lado, los eventos adversos cardiovasculares mayores (EACM) –muerte, ACV e IAM– constituyeron el criterio secundario de valoración, junto con los componentes individuales de EACN y EACM, la trombosis del stent y los sangrados de nivel 2 a 5 según el BARC. El seguimiento fue censurado al finalizar la TAPD de cada paciente.

En cuanto al análisis estadístico, se analizaron las medias, las medianas y los rangos intercuartílicos para las variables continuas, y las proporciones para las variables categóricas. Estas últimas se compararon según la prueba de Fisher. Se realizaron análisis de regresión logística y modelos de Cox con curva de Kaplan-Meier. El valor de p de 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Participaron del RENAMI 4424 pacientes; de estos, el 30% (n = 1324) recibió diagnóstico de diabetes. El 34.9% (n = 462) recibió aspirina y prasugrel, mientras que el 63.1% restante (n = 862) fue dado de alta con aspirina y ticagrelor. Los pacientes con prasugrel fueron significativamente más jóvenes y más frecuentemente de sexo masculino, y presentaron mayor índice de masa corporal, menor creatininemia y menor frecuencia de indicación de insulina. Asimismo, tuvieron menores tasas de IAM, injerto coronario y ACV previos que los que recibieron ticagrelor.

Luego del seguimiento de 18 ± 6 meses, los EACN ocurrieron en el 6.5% y el 6.4% de los pacientes tratados con prasugrel y ticagrelor, respectivamente (p = 0.94). Por su parte, los EACM ocurrieron en el 5.4% de los participantes que recibieron prasugrel, frente al 4.8% del grupo que recibió ticagrelor (p = 0.60). Los componentes individuales de dichos criterios de valoración ocurrieron con frecuencia similar en ambos grupos.

Para el análisis de puntajes de propensión, se seleccionaron 386 pacientes de cada grupo, con características iniciales similares. Luego de un seguimiento de 19 ± 5 meses, las tasas de EACN y EACM fueron similares en ambos grupos. Los que recibieron ticagrelor presentaron menor riesgo de mortalidad (2.8% versus 0.8%, p = 0.031) y sangrados de nivel 2 a 5 según el BARC (6.0% versus 2.6%, p = 0.02). Según el análisis de Kaplan-Meier, la mortalidad también fue más elevada en el grupo de prasugrel, con valores estadísticamente significativos.

Discusión

Según los autores, el presente estudio es el protocolo de investigación con puntajes de propensión de mayor tamaño muestral que compara pacientes con SCA y DBT tratados con prasugrel y ticagrelor. Los hallazgos más llamativos son las diferencias iniciales entre ambos grupos, la presencia similar de EACN y EACM y la menor incidencia de mortalidad y de sangrados entre los individuos que recibieron ticagrelor.

Es conocida la relación entre la DBT y el aumento del riesgo de eventos adversos cardiovasculares en pacientes con SCA. Diversos factores asociados con la DBT pueden explicar este fenómeno. Entre estos, destacan la hiperglucemia, la hiperlipidemia, la enfermedad renal crónica y el estado proinflamatorio y protrombótico de los pacientes afectados. En este contexto, es prioritario optimizar la estrategia antitrombótica; en este aspecto, los fármacos más novedosos son los nuevos inhibidores plaquetarios de la P2Y12.

Las características iniciales de los pacientes tratados con prasugrel y ticagrelor fueron distintas. Este fenómeno es frecuente en los estudios observacionales en general. Estas discrepancias concuerdan con lo registrado en recomendaciones y normativas vigentes. En este escenario, el análisis de puntajes de propensión disminuye el impacto de esta heterogeneidad y permite extraer conclusiones menos ambiguas. Sin embargo, no se verificaron diferencias en los EACN y EACM de ambas poblaciones luego de este procedimiento. Esto se condice con lo observado en otros estudios observacionales y en un ensayo clínico aleatorizado que comparó ambas estrategias. Por otro lado, la superioridad de ambos fármacos sobre el clopidogrel en cuanto a la velocidad y la potencia de inhibición plaquetaria está bien establecida.

Conclusiones

Los pacientes con SCA y DBT muestran beneficios similares con prasugrel y ticagrelor. El ticagrelor se asoció con disminución significativa en la mortalidad global y en la tasa de sangrados. Los hallazgos del presente estudio pueden ser confirmados y ampliados en ensayos clínicos.