Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una pandemia global que afecta a más de 400 millones de personas y un estimado de 650 millones de personas para el año 2040. Muchos de estos pacientes no logran alcanzar un control glucémico óptimo para evitar las complicaciones microvasculares y macrovasculares típicas. Por esta razón la implementación de estrategias preventivas y terapéuticas para la DM2 es una prioridad en la medicina moderna.

En consensos internacionales recientes se ha recomendado la inclusión de la cirugía bariátrica/metabólica en conjunto con otras intervenciones hipoglucemiantes para pacientes con DM2 selectos. Guías clínicas recientes proponen que la cirugía metabólica (término que incluye a la cirugía bariátrica) debería ser una opción viable en el tratamiento de rutina para pacientes con un índice de masa corporal mayor de 30 kg/m² y mayor de 27.5 kg/m² en el caso de pacientes asiáticos.

Esta conclusión se basa en estudios que demuestran que la manipulación del tracto gastrointestinal tiene efectos beneficiosos de alto impacto en la homeostasis de la glucosa, independientemente de la pérdida de peso. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han documentado que la cirugía mejora la glucemia de manera más eficaz que las intervenciones farmacológicas o de estilo de vida, y que en muchos casos se logra la remisión de la enfermedad. Los mecanismos que llevan a estos resultados no son del todo conocidos y su elucidación aclararía muchos puntos de la patogénesis de la DM2.

Esta revisión explora la evidencia disponible respecto de los efectos de la cirugía metabólica en pacientes obesos con DM2 y discute las razones biológicas, clínicas y económicas que proponen su empleo como parte de un tratamiento multidisciplinario de esta enfermedad.

Razones biológicas para la consideración de la cirugía metabólica para el tratamiento de la DM2

Algunas operaciones, en particular las que involucran procedimientos de bypass gástrico, no sólo producen disminuciones del peso corporal, sino también inducen una mejora de la glucemia que en muchos casos produce remisión de la DM2. Cerca del 33% de los pacientes intervenidos con bypass gástrico de Roux en Y (BGRY) tienen una remisión, aunque experimenten una recaída posterior, con un tiempo libre de DM2 promedio de 8.3 años; es posible que este tiempo alcance para lograr beneficios cardiovasculares a largo plazo a pesar de la recaída. Las pruebas de estudios no aleatorizados demuestran que la cirugía metabólica está asociada con reducciones en los factores de riesgo cardiovascular, cáncer y muerte a largo plazo.

Se ha observado que muchos de los beneficios de las operaciones de bypass intestinal son independientes de la pérdida de peso. La DM2 remite rápidamente después de la cirugía antes de que la pérdida de peso sea significativa y, a igual pérdida de peso, hay mayores beneficios en los pacientes intervenidos quirúrgicamente comparados con los pacientes intervenidos de forma farmacológica o de estilo de vida. También hay una relación inconsistente entre la cantidad de peso perdida después de la cirugía y el grado de remisión de la DM2, prevención, tasa de recaídas y tasas de mejora de eventos adversos cardiovasculares. Se ha encontrado incluso que en algunos casos la cirugía puede producir hipoglucemia hiperinsulinémica.

Algunos mecanismos probables para el descenso de la glucemia independiente de la pérdida de peso parecen ser el aumento en la secreción de GLP-1 y por lo tanto de insulina, la disminución de la secreción de grelina, cambios beneficiosos en la señalización de ácidos biliares, aumento del metabolismo intestinal de la glucosa, disminución del transporte de glucosa por SGLT1, menor concentración circulante de aminoácidos de cadena ramificada y cambios en la microbiota.

Estos mecanismos explicarían los efectos beneficiosos que se observan tanto en individuos intervenidos con IMC mayor de 35 g/m² como en individuos con IMC menor que este valor, y sugieren que la cirugía metabólica (término actualmente preferido a de cirugía bariátrica) podría ser empleada para el tratamiento de la DM2 en pacientes ligeramente obesos o con sobrepeso.

Razones clínicas para la consideración de la cirugía metabólica para el tratamiento de la DM2

Una cantidad de estudios observacionales de larga duración han documentado que, comparado con pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico para la obesidad y la diabetes, los pacientes operados tienen mejoras en el control glucémico, el peso corporal, la remisión de la diabetes, factores de riesgo cardiovasculares, complicaciones cardiovasculares, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, cáncer y muerte. Nueve estudios han demostrado reducciones en la mortalidad por todas las causas en estos individuos, con reducciones en la tasa de muertes relacionadas con DM2 del 92%. Sin embargo, estos estudios no son aleatorizados, por lo que podrían existir sesgos.

En un metanálisis de 11 estudios aleatorizados que compararon intervenciones quirúrgicas con no quirúrgicas, se encontraron resultados comunes entre ellos como mejoras en el peso corporal, variables asociadas a la glucemia, valores de lípidos, síndrome metabólico y empleo de medicación. Estos beneficios se asocian a complicaciones aceptables y ninguna muerte durante la cirugía.

La evidencia clínica también demuestra que, a pesar del límite arbitrario de 35 kg/m² IMC recomendado para la cirugía bariátrica, la eficacia y seguridad es la misma tanto para pacientes por encima de este límite como para aquellos que se encuentren por debajo.

Dado que las intervenciones actualmente se realizan de forma laparoscópica, las tasas de mortalidad posquirúrgica son menores a las de intervenciones como apendicectomía o colecistectomía; en el caso de BGRY esta tasa es de 3.4%. Además, puede haber complicaciones como deficiencias de vitamina D, B12, hierro y calcio y eventos adversos como suicidio, abuso de alcohol y heridas accidentales. Estos riesgos deben ser evaluados frente a los riesgos propios de la DM2 y la obesidad.

Razones económicas para la consideración de la cirugía metabólica para el tratamiento de la DM2

Todos los estudios revisados señalan que la cirugía bariátrica es rentable en términos de precio por años de calidad de vida ajustados por calidad (QALY) de 5000 u$s / 10 000 u$s, muy por debajo del estándar de u$s 50 000/QUALY para otros tipos de intervención. La rentabilidad aumenta en pacientes con DM2 comparados con aquellos que no la tienen. Los tratamientos farmacológicos de control glucémico y lipídico tienen un costo entre 40 000 y 50 000 u$s/QALY, respectivamente.

Estos costos derivan de análisis de modelado económico; son necesarias mediciones de costo directas de estudios clínicos aleatorizados.

El tiempo de retorno de la inversión varía desde unos pocos años hasta 9 años. Sin embargo, el costo se vería compensado si los pacientes viven lo suficiente debido al ahorro en medicaciones, internaciones y complicaciones. Esto debe ser tenido en cuenta en los planes de salud que retienen a los afiliados por largos períodos.

Tendencias, eficacia, seguridad y baches en la evidencia clínica de las cirugías bariátricas

El 48% de las cirugías bariátricas que se realizan en la actualidad a nivel mundial son con la técnica de BGYR, 42% son gastrectomías de banda vertical (GVB), 8% son con banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) y 2% son de derivación biliopancreática (DBP).

El orden de eficacia es DBP>BGYR>GVB>BGAL; el orden de seguridad es exactamente el opuesto.  En la actualidad se encuentran en estudio diversos procedimientos como el bypass duodenal proximal, la cirugía de interposición ileal y técnicas endoscópicas para la reducción del volumen gástrico.

Las principales brechas en la evidencia clínica respecto del empleo de la cirugía bariátrica para el tratamiento de la DM2 son los resultados de largo plazo respecto del control glucémico, la falta de evidencia de nivel 1 respecto de resultados como complicaciones microvasculares y macrovasculares, cáncer, enfermedad ósea y muerte. Podría ser necesario además conocer la eficacia frente a tratamientos a base de hipoglucemiantes novedosos como los agonistas de péptido glucagón simil 1 e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2.

Nuevas guías clínicas para intervenciones quirúrgicas de la DM2

En 2007, el Encuentro de Cirugía y Diabetes sugirió que se realizaran más investigaciones respecto de los mecanismos de la cirugía bariátrica para definir su función en el manejo de la DM2. En 2006, un panel internacional de expertos generó una nueva guía para el uso y estudio de la cirugía metabólica en la DM2, en la cual la incorporan como una nueva alternativa dentro del algoritmo de tratamiento en pacientes que no cumplieron las metas de control glucémico y con un IMC no menor que 30 kg/m² o 27.5 kg/m² en pacientes asiáticos.

Las recomendaciones finales de este consenso han sido ratificadas formalmente por más de 50 sociedades a nivel internacional. Este alto alcance de las guías garantiza la actualización de los tratamientos en los pacientes que tienen esta enfermedad.