Introducción

En diversos estudios clínicos se encontró una relación entre la deficiencia de vitamina D y el asma en la infancia y, recientemente, se vincularon los polimorfismos en el gen del receptor de la vitamina D como responsables de la deficiencia de vitamina D en los niños. Algunos datos provenientes de largas series de estudios sobre transcriptomas indicaron una asociación entre algunos genes relacionados con la vitamina D y el desarrollo pulmonar, que no se replicaron claramente en los ensayos poblacionales. Por otro lado, las deficiencias de vitamina D agravarían el estrés oxidativo y el daño del ADN. Clínicamente, la asociación entre la vitamina D y el desarrollo fetal pulmonar se encontró en modelos con animales y fetales. Se demostró que la vitamina D constituye un factor de crecimiento necesario para la proliferación de las células alveolares tipo II y se encontraron receptores de vitamina D en las células epiteliales alveolares. Además, se demostró que la exposición del feto a la vitamina D incrementa la síntesis y secreción de surfactante. A pesar de las pruebas acerca de una asociación entre la vitamina D y el desarrollo pulmonar en el feto, poco se sabe sobre los niveles de vitamina D y su impacto sobre la gravedad del asma en los niños. La hipótesis de los autores fue que los niños con asma más grave tuvieron niveles inferiores de vitamina D, por lo cual se propusieron evaluar la relación entre la gravedad del asma y la gravedad de la deficiencia de vitamina D en niños con asma.

Métodos

El diseño del estudio fue de de casos y controles y se realizó con 53 niños con asma mayores de 2 años y 53 controles sanos atendidos en el Mofid Hospital, Teherán, Irán, durante 2013. Los pacientes debían tener diagnóstico de asma, según los criterios GINA (Global Initiative for Asthma) y EPR3 (Expert Panel Report 3), y enfermedad hiperreactiva de la vía aérea. Se recabó información sobre el sexo, la edad, la duración del asma y la tasa de internaciones. Tanto en los pacientes como en los controles se determinaron los niveles séricos de vitamina D por radioinmunoensayo. Las concentraciones de vitamina D se categorizaron como suficiencia (> 30 ng/ml), insuficiencia (20 a 30 ng/ml) o deficiencia (< 20 ng/ml). La gravedad del asma se clasificó en cuatro grados (intermitente, leve, moderada o grave). Además, el control del asma se clasificó como asma controlada, parcialmente controlada y no controlada, según los criterios GINA. El riesgo de aparición de síntomas se basó en la frecuencia de empeoramiento de los síntomas y la necesidad de uso de corticoides sistémicos según las normas vigentes.

Los resultados se presentaron como media ± desviación estándar para las variables cuantitativas; mientras que para las variables categóricas se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables categóricas se compararon con la prueba de chi al cuadrado y exacta de Fisher, y las cuantitativas con la prueba de la t o de la U de Mann-Whitney, y análisis de varianza. Por último, se aplicó el modelo de regresión multivariado para evaluar la relación entre la deficiencia de vitamina D y la gravedad del asma, con la consideración de factores de confusión.

Resultados

Los casos y controles fueron comparables en la edad (5.6 ± 3.2 años contra 5.5 ± 3.9 años) y en la distribución por sexo (56.6% y 59% de varones, respectivamente). En el grupo de pacientes asmáticos, la duración promedio de la enfermedad fue de 13.1 ± 24.6 meses y el 13.2% de los niños tuvieron por lo menos una internación; el 9.4%, dos, y el 1.9%, tres. Según la gravedad del asma, el 11.3% de los niños tuvieron asma leve, el 45.3% moderada y el 43.4% grave. La enfermedad estuvo bien controlada en el 18.9% de los casos, parcialmente controlada en el 34% y no controlada en el 47.2%. El 16.1% de los niños asmáticos menores de 5 años se clasificaron como de alto riesgo; mientras que en los mayores de 5 años, la cifra ascendió a 31.8%.

Los niños asmáticos tuvieron niveles séricos de vitamina D significativamente inferiores en comparación con los controles (14.53 ± 8.10 ng/ml frente a 22.45 ± 13.46 ng/ml; p < 0.001). La prevalencia de deficiencia de vitamina D en el grupo de asma fue de 73.6% y del 49.1% en los controles; mientras que las cifras respectivas de suficiencia de vitamina D fueron de 7.5% y del 32.1% y las de insuficiencia de vitamina D fueron similares (18.9%).

Si bien la presencia de asma se asoció significativamente con niveles séricos disminuidos de vitamina D, no hubo una asociación entre la gravedad del asma o la falta de control de la enfermedad con la deficiencia de vitamina D. En los menores de 5 años no hubo diferencias entre los subgrupos de bajo y alto riesgo; mientras que sí las hubo en los mayores de 5 años, con concentraciones séricas significativamente inferiores en el subgrupo de alto riesgo comparado con el de bajo riesgo. No se encontraron diferencias en los niveles de vitamina D entre varones y mujeres con asma; mientras que hubo una correlación inversa entre la edad del paciente y el nivel de vitamina D. Tampoco, hubo correlaciones entre la duración de la enfermedad o la frecuencia de las internaciones y las concentraciones de vitamina D. En el análisis de regresión logística multivariado, la presencia de asma se asoció con niveles disminuidos de vitamina D (odds ratio: 1.068, intervalo de confianza del 95%: 1.027 a 1.110; p = 0.001). El riesgo de asma en los niños con deficiencia de vitamina D fue 6.3 veces más que en aquellos con niveles normales de vitamina D.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que el principal hallazgo de este estudio fue que la presencia de deficiencia de vitamina D puede predecir eficazmente el riesgo aumentado de asma pediátrica. Sin embargo, la deficiencia de vitamina D no predijo la gravedad del asma o el grado de control de la enfermedad. En diversos ensayos de casos y controles publicados previamente, se demostró la asociación entre la deficiencia de vitamina D y el asma en los niños. En algunos estudios clínicos estructurados como reseñas sistemáticas se demostró que los suplementos con vitamina D pueden ser eficaces en la reducción del riesgo de progresión del asma. Según la información existente se encontró que la mayoría de los niños iraníes tienen deficiencia de vitamina D y el mayor riesgo de deficiencia de vitamina D en los niños asmáticos en comparación con la población general, lo cual enfatiza la necesidad de administración de vitamina D en este subgrupo.

Entre los mecanismos propuestos para explicar la asociación entre la deficiencia de vitamina D y la progresión del asma se cuentan los siguientes. Por un lado, el papel regulatorio de la vitamina D en las funciones del sistema inmune, el aumento del estrés oxidativo y de la producción de citoquinas por los linfocitos T ayudantes 1 y 2 debido a la deficiencia de vitamina D. El incremento en el estrés oxidativo cumple un papel en las exacerbaciones del asma; mientras que el aumento en la secreción de citoquinas por estos tipos de linfocitos puede contribuir al riesgo de atopía. En los neonatos con deficiencia de vitamina D se observa un fenotipo inmunitario pulmonar sesgado hacia los linfocitos T ayudantes tipo 2 y una disminución de la secreción de interleuquina 10 por las células T reguladoras que influyen sobre la función pulmonar neonatal. La activación del receptor de la vitamina D inhibe la expresión de inmunoglobulina E en las células B y aumenta la expresión de interleuquina 10, que pueden proteger contra las enfermedades atópicas. Además, se encontró que el 1.25-dihidroxicolecalciferol, la forma activa de la vitamina D, es un factor paracrino que modula la maduración del pulmón fetal y la proliferación y diferenciación de las células del músculo liso de la vía aérea. Es posible que el uso de suplementos con vitamina D3 pueda bloquear eficazmente el aumento en la contractilidad traqueal que aparece en los niños con deficiencia de vitamina D.

En conclusión de los investigadores, en los niños asmáticos, la deficiencia y la insuficiencia de vitamina D son frecuentes. La deficiencia de vitamina D predice un riesgo aumentado de asma en la infancia; mientras que no lo hace sobre la gravedad del asma o el control de la enfermedad. El uso de suplementos con vitamina D puede evitar la progresión del asma. Es necesaria la realización de estudios longitudinales sobre los efectos de la suplementación con vitamina D en el control del asma pediátrica.