Introducción

El dolor lumbar crónico (DLC) es diagnosticado como dolor lumbar inespecífico y causa una disminución en la calidad de vida, especialmente en los ancianos. Tanto las terapias con pregabalina como aquellas con opioides han demostrado eficacia y se han utilizado en la clínica a pesar de sus efectos adversos. Se cree que el DLC tiene un origen tanto nociceptivo como neuropático, lo que vuelve muy difícil la selección de un tratamiento. Se estima que entre el 20% y el 55% del DLC en los jóvenes tiene un origen neuropático, aunque no existen informes al respecto en pacientes mayores; este último grupo recibe la medicación sin un diagnóstico apropiado y sin distinguir entre ambos componentes.

La pregabalina, empleada en el tratamiento del dolor neuropático, ha demostrado eficacia en el enfoque de esta afección, combinada con inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Los opioides son empleados en el tratamiento específico del dolor nociceptivo y también han demostrado su efectividad en el tratamiento del DLC. Ante la falta de datos previos comparativos entre estos agentes en las terapias contra el DLC, se buscó comprobar la eficacia de la pregabalina y los opioides en un estudio aleatorizado, con el fin de evaluar la acción de estos fármacos sobre el dolor neuropático en adultos mayores con DLC.

Metodología

Se diseñó un ensayo clínico abierto, prospectivo y de equivalencia clínica para evaluar los efectos de la pregabalina y los opioides, en los componentes neuropático y nociceptivo del DLC, en pacientes mayores. Se incorporaron individuos mayores de 65 años con antecedentes de DLC tratado y seguido de forma continua por al menos 3 años de forma ambulatoria. Se administraron antiinflamatorios no esteroides para eliminar el dolor agudo, seguido de un período de una o dos semanas sin tratamiento. Posteriormente, se evaluó el dolor neuropático mediante el empleo del Neuropathic Pain Screening Questionnaire (NPSQ). Posteriormente, los pacientes recibieron, en forma aleatoria, dosis orales en comprimidos de 75 mg de pregabalina, antes de dormir, o de una combinación de tramadol y paracetamol (TRPA) de 75 mg y 650 mg, respectivamente. Estos tratamientos se administraron por 4 semanas, en las que se evaluó la actividad diaria, el grado de dolor, el dolor neuropático, la depresión geriátrica, la discapacidad y la calidad de vida en general mediante el empleo de cuestionarios. Un puntaje de 6 o más en la evaluación de dolor neuropático fue considerado como un indicador de este tipo de complicación. Los dos tratamientos fueron comparados en términos de presencia o ausencia de este tipo de dolor. Si bien los participantes sabían qué fármacos estaban ingiriendo, no fueron informados respecto del dolor que estaban padeciendo.

Se estableció la significación estadística con un valor de p menor que 0.05.

Resultados

De un total de 65 pacientes incorporados y aptos para el estudio, 32 recibieron pregabalina y 33 recibieron TRPA. Los pacientes tenían una edad promedio de 72.5 años. De los individuos del primer grupo, 11 tuvieron somnolencia y tambaleos y un paciente presentó aumento de peso.

En el grupo que recibió TRPA, 10 pacientes tuvieron náuseas, 6 sufrieron constipación y 5 presentaron síntomas de somnolencia y tambaleo. La tasa de discontinuación fue del 6.7% en el grupo tratado con pregabalina y del 10% en el grupo que recibió TRPA.

No se encontraron diferencias significativas en términos de intensidad de dolor, actividades cotidianas e imágenes radiológicas. Del total de la muestra, el 36.9% tenía un puntaje de dolor neuropático mayor de 6.

En cuanto a la eficacia, el 73.3% de los pacientes consideró eficaz a la pregabalina y 83.3% señaló como eficaz a la terapia con TRPA. A pesar de estos resultados, la duración promedio del tratamiento hasta la obtención de efectos positivos fue de 10.2 ± 5.7 días para la pregabalina y de 6.1 ± 5.1 días para el TRPA; esta diferencia fue estadísticamente significativa.

Ninguno de los dos tratamientos demostró una asociación entre la aparición de efectos adversos y la eficacia. Los cuestionarios que evaluaron la actividad diaria y el dolor mostraron que la terapia con TRPA empezó a ser eficaz a las 2 semanas, en tanto que la pregabalina lo fue a partir de la cuarta semana.

Los cuestionarios que evaluaron discapacidad no demostraron una mejora para la pregabalina pero si para la terapia a base de opioides, esto a partir de la segunda semana. Los cuestionarios de dolor afectivo y sensorial tuvieron un mayor puntaje en los pacientes con dolor neuropático; el dolor sensorial se vio mejorado de manera significativa después del primer mes, con cualquiera de los dos tratamientos. Los cuestionarios de calidad de vida mostraron una mejora significativa en el dolor nociceptivo a las 2 semanas de la administración de TRPA. La depresión geriátrica tuvo un puntaje mayor en los pacientes con dolor neuropático y que recibieron pregabalina.

Discusión

El componente neuropático del DLC ha sido ampliamente informado en la bibliografía. Se cree que la patogénesis de esta alteración es provocada por el daño inflamatorio en los tejidos y la compresión de los nervios causados por la degeneración de los discos intervertebrales.

La diferenciación entre los pacientes que presentan dolor nociceptivo y aquellos con dolor neuropático es muy compleja, y existen numerosas pruebas para este propósito. En este ensayo clínico, la pregabalina fue más eficaz cuando el componente predominante del dolor era de naturaleza neuropática, aunque también fue eficaz en casos en los que no hubo una asociación con este dolor en particular; es probable que las pruebas y los cuestionarios empleados no permitieran la diferenciación de manera óptima, debido a que el dolor nociceptivo crónico tiende a tener un componente neuropático conforme progresa la afección.

Los cuestionarios que evaluaron las expresiones sensitivas demostraron también una mejora significativa en los pacientes tratados con pregabalina.

Existe una gran cantidad de estudios controlados con placebo que analizaron la eficacia de los opioides contra DLC. El tramadol es el que presenta la mejor actividad, en comparación con un placebo; además, estudios recientes señalan que la asociación con paracetamol alivia los dolores y mejora la función en general. A pesar de estos resultados, no se ha analizado de manera comparativa este tratamiento con la pregabalina en un contexto de dolor nociceptivo y neuropático.

Los resultados de este estudio demostraron que en los pacientes cuyo dolor no pudo ser clasificado, el tratamiento con TRPA fue más eficaz y su acción más temprana en el alivio del DLC que la terapia con pregabalina. Los cuestionarios de evaluación en actividades diarias, discapacidad y calidad de vida dan cuenta de esta mejora.

Además, la pregabalina fue más eficaz en pacientes con DLC y síntomas en los miembros inferiores, en tanto que TRPA fue más eficaz en pacientes sin estos síntomas. Dado que el DLC suele estar asociado con los primeros estadios de la estenosis del canal lumbar, es importante considerar la posibilidad de esta afección en los pacientes ancianos.

En cuanto a los efectos adversos, los más informados fueron somnolencia y tambaleos: el 34.4% de los pacientes a los que se les administró pregabalina y el 15.2% de aquellos que fueron tratados con opioides los presentaron. Esto causó una tasa de discontinuación del tratamiento que llegó al 10%; estos efectos adversos no estuvieron necesariamente asociados con la analgesia. Las dosis empleadas en este estudio fueron de aproximadamente el 50% de la utilizada en la práctica clínica habitual para ambos fármacos. Cabe destacar que este estudio se llevó a cabo en ancianos japoneses.

Entre las limitaciones de esta investigación, la principal fue la falta de un grupo con placebo. Por esta característica, es imposible probar una relación causal entre cada fármaco y la reducción del DLC. Además, el tamaño de muestra fue muy reducido y no hubo una distribución de sexos equilibrada debido a que los pacientes con fracturas por compresión espinal (más comunes en el sexo femenino) fueron excluidos del estudio. Así, es necesario que se realicen más investigaciones sobre el tema, con un tamaño de muestra mayor y de mayor duración.

En conclusión, la pregabalina fue eficaz en el 73.3% de los casos, con un tiempo de aparición de la analgesia de 10.2 días, en tanto que los opioides fueron eficaces en el 83.3% de los participantes y su efecto se hizo notorio a los 6.1 días. Los resultados demostraron una mayor eficacia de la pregabalina cuando predomina el componente neuropático, mientras que los opioides fueron más eficaces en los pacientes con un predominio del componente no neuropático. Los opioides, además, mejoraron significativamente la actividad diaria. Es importante considerar el dolor neuropático al momento de elegir la terapia adecuada para el DLC.