Introducción

Se denomina fragilidad a la condición de deterioro funcional que afecta a los ancianos y los hace más proclives a sufrir eventos adversos. Es de particular interés en el área de la cardiología, ya que la fragilidad empeora el pronóstico de diversos síndromes e intervenciones cardiovasculares. Si bien no se conocen con certeza los mecanismos involucrados en la fragilidad, pueden aparecer disfunciones en el cerebro, el sistema endocrino, el sistema inmunitario y el músculo esquelético. Se estima que el perfil bioquímico asociado con este cuadro consiste en un aumento de los marcadores inflamatorios, la hipercoagulabilidad, y las alteraciones hormonales y nutricionales. En la actualidad, los pacientes frágiles con síndromes coronarios agudos reciben tratamiento invasivo temprano y son externados rápidamente. Los autores parten de la base de que los cardiólogos no están familiarizados con las herramientas estándares para el manejo específico de la fragilidad. En un estudio previo, analizaron diversos factores pronósticos que afectaban a los ancianos con síndromes coronarios agudos, y comprobaron que la fragilidad era el factor predictivo más importante de mortalidad después del alta hospitalaria. En este estudio se evaluaron los datos clínicos y marcadores bioquímicos que podrían permitir identificar la fragilidad en pacientes añosos que sobrevivieron a un síndrome coronario agudo; se empleó la escala de Fried como patrón de referencia para la definición de fragilidad.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio prospectivo, en un único centro, que incluyó a 342 pacientes consecutivos mayores de 65 años que habían sido internados por un síndrome coronario agudo, en los que se hizo la evaluación de fragilidad en el momento del alta. La población en estudio incluyó a pacientes ingresados por dolor precordial, con y sin elevación del segmento ST; el 92% presentaron aumento de la troponina; en los sujetos con niveles normales de troponina, se estableció el diagnóstico de angina inestable mediante una prueba de esfuerzo, ya sea con ejercicio o por resonancia magnética cardíaca con dipiridamol, o por la presencia de estenosis coronaria importante en la angiografía. Se excluyeron los casos con antecedentes de otro tipo de patología cardiovascular no isquémica y los que se tuvieron que someter a cirugía durante la internación.

Para el diagnóstico de fragilidad se empleó la escala de Fried, que requiere la evaluación de 5 parámetros: pérdida de peso no intencional, actividad física, tiempo de caminata, fuerza de prensión y agotamiento. También se compilaron datos respecto de características clínicas, hemodinámicas, electrocardiográficas, de perfil bioquímico, tipo de tratamiento recibido y fracción de eyección ventricular en el ecocardiograma antes del alta médica. Además, se realizaron determinaciones de laboratorio que podrían corresponder a potenciales marcadores de fragilidad, como marcadores de inflamación (proteína C-reactiva y procalcitonina), de coagulación (fibrinógeno y dímero D), hormonales (vitamina D, deshidroepiandrosterona, insulina y hemoglobina glucosilada), nutricionales (hemoglobina, albúmina, prealbúmina, ferritina, cinc), de función renal (cistatina C) y cardíaca (porción N-terminal del propéptido natriurético de tipo B).

El criterio de valoración principal al alta fue el estado de fragilidad, definido por un puntaje > 3 en la escala de Fried. Los criterios secundarios después del alta fueron mortalidad por todas las causas y la cobinación de mortalidad o infarto de miocardio. A excepción de 5 pacientes, todos completaron el seguimiento, que tuvo una mediana de duración de 40 meses para la población total y de 43 meses para los pacientes vivos.

Resultados

Se incluyeron 116 pacientes frágiles y se identificaron diferentes variables relacionadas con la fragilidad, como mayor edad, sexo femenino, ausencia del hábito de fumar, hipertensión, miocardiopatía isquémica previa, internación anterior por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular previo e insuficiencia cardíaca en el momento de la internación. Los datos bioquímicos asociados con fragilidad fueron menores valores de hemoglobina, deshidroepiandrosterona, vitamina D, albúmina y cinc, y valores más altos de creatinina, dímero D, porción N-terminal del propéptido natriurético de tipo B y cistatina C.

El análisis multivariado permitió identificar 7 factores predictivos independientes de fragilidad: edad > 75 años, sexo femenino, miocardiopatía isquémica previa, insuficiencia cardíaca en el momento de la internación, hemoglobina < 12.5 g/dl, vitamina D < 9 ng/ml y cistatina C > 1.2 mg/l. Se asignó un punto a cada variable y se confeccionó una escala que mostró una adecuada correlación con la escala de Fried (coeficiente de Spearman = 0.59; p = 0.0001). El punto de corte para el diagnóstico de fragilidad se fijó en > 4 puntos. Si bien el modelo resultó bueno, se asocia con un porcentaje significativo de falsos positivos y baja sensibilidad para el diagnóstico de fragilidad.

En el período de seguimiento, 105 pacientes murieron y 137 murieron o sufrieron un infarto agudo de miocardio. Al analizar las respectivas curvas operativas con la escala de Fried y con la escala clínica y de biomarcadores, se comprobó que esta última fue superior para la predicción de muerte y de muerte e infarto de miocardio, aun eliminando la variable edad del análisis.

Discusión

En este estudio, las variables clínicas y de laboratorio permitieron identificar a los pacientes frágiles entre los externados después de un síndrome coronario agudo y posibilitaron una mejor predicción de la evolución que la escala de Fried.

Si bien no hay una definición universal de fragilidad, por lo general se emplea la escala de Fried para su diagnóstico. Un concepto básico es que, independientemente de la escala que se use, cuanto mayor sea el puntaje obtenido, mayor será la fragilidad y peor la evolución. Los estudios previos habían destacado la relación entre la edad y el sexo femenino con la fragilidad, así como su asociación con la enfermedad isquémica cardíaca. La fragilidad indica un estado de desregulación en los ancianos que involucra distintos sistemas. Se presenta aumento de la actividad inflamatoria, con incremento de los marcadores inflamatorios circulantes; aumento de la actividad procoagulante y de los marcadores de fibrinólisis; alteración de la regulación de diversas vías endocrinas, como la deficiencia de vitamina D y de deshidroepiandrosterona, y trastornos en la regulación de la glucosa; disfunción de los sistemas cardiovascular y renal; y deficiencias nutricionales. Todos estos trastornos generan una cascada sistémica que da como resultado la fragilidad.

Con respecto a los biomarcadores incluidos en esta escala, se interpreta que la anemia puede ser un sucedáneo de las deficiencias nutricionales o la inflamación crónica, la deficiencia de vitamina D de la sarcopenia e inactividad, y el aumento de cistatina C de la disfunción renal. Si bien algunos de estos marcadores no están incluidos en la rutina de laboratorio habitual, como la determinación de vitamina D y de cistatina C, parece recomendable efectuarla en los ancianos tras un evento coronario agudo. Los niveles de cistatina C señalan la disminución de la función renal con mayor sensibilidad que la creatinina, probablemente por la menor generación de creatinina a medida que aumenta la edad y al hecho de que esto puede empeorar con la inactividad física, típica de los pacientes frágiles.

Los autores reconocen las limitaciones del estudio, que incluyen su realización en un único centro y que las determinaciones de laboratorio se efectuaron durante el período de convalecencia de un evento coronario agudo, lo que puede haber afectado el resultado, ya que no es posible determinar si el estado de fragilidad era preexistente o se adquirió durante la internación. Además, sólo se utilizó la escala de Fried y es sabido que las diversas escalas tienen diferencias respecto de la predicción de mortalidad. Por otra parte, las alteraciones de laboratorio incluidas en el modelo propuesto podrían reflejar la alteración del estado de salud tras un síndrome coronario agudo en vez de un estado de fragilidad.

Conclusiones

El modelo predictivo propuesto, que incluye 4 variables clínicas (edad > 75 años, sexo femenino, miocardiopatía isquémica previa e insuficiencia cardiaca al ingreso) y 3 marcadores bioquímicos (hemoglobina < 12.5 g/dl, vitamina D < 9 ng/ml y cistatina C > 1.2 mg/l), representa una herramienta simple para evaluar la fragilidad de los pacientes que han padecido un síndrome coronario agudo. Su empleo en la población de ancianos antes del alta puede brindar información valiosa para su pronóstico.