INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA Y LA DIABETES EN LA EVOLUCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS POR SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Alicante, España: En los pacientes internados por síndromes coronarios agudos, la enfermedad arterial periférica (sugerida por un índice tobillo-braquial de hasta 0.9) y la diabetes confieren el mismo riesgo de evolución adversa, en términos de la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad por cualquier causa.

International Journal of Cardiology 151(1):84-88

Autores:
Quiles J, Morillas P, Gonzalez-Juanatey JR

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Universitario de San Juan

Título original:
Combination of Ankle Brachial Index and Diabetes Mellitus to Predict Cardiovascular Events and Mortality After an Acute Coronary Syndrome

Título en castellano:
Combinación del Índice Tobillo-Braquial y la Diabetes para la Predicción de Eventos Cardiovasculares y la Mortalidad, luego de Síndromes Coronarios Agudos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.45 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Diabetología  Cuidados Intensivos  Diagnóstico por Imágenes  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Medicina Interna  Nefrología y Medio Interno  Neurología

Introducción
El riesgo de enfermedad coronaria aumenta considerablemente en los enfermos con diabetes; de hecho, diversos trabajos demostraron que el riesgo en los pacientes diabéticos sin antecedentes de eventos coronarios es similar al de los sujetos sin diabetes que han presentado dichos eventos. Por su parte, en los pacientes internados por síndromes coronarios agudos (SCA), la diabetes y la hiperglucemia elevan sustancialmente la mortalidad.
La enfermedad arterial periférica (EAP) es un marcador de aterosclerosis tanto en las arterias coronarias como en otros lechos vasculares. Los trabajos previos han revelado que la EAP se asocia con un riesgo significativamente más alto de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, fatales y no fatales. Los estudios epidemiológicos también mostraron una vinculación entre la diabetes y la prevalencia de EAP; sin embargo, esta última suele ser asintomática. Por el momento, se dispone de poca información acerca de la prevalencia de EAP entre los pacientes con SCA y diabetes; tampoco se conoce con precisión la influencia de la enfermedad sobre la evolución. En el presente estudio, los autores analizaron la prevalencia de diabetes y EAP en pacientes internados por SCA y determinaron la influencia de ambos trastornos en la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardíaca.
Pacientes y métodos
El estudio Prevalencia de Afectación de Miembros Inferiores en el Paciente con Síndrome Coronario Agudo (PAMISCA) fue un ensayo prospectivo y multicéntrico destinado a conocer la prevalencia de EAP en pacientes internados por SCA en instituciones españolas. Para el estudio se reclutaron enfermos de 40 años o más, en los que antes del alta se había efectuado una valoración del índice tobillo-braquial (ITB), como indicador de EAP. El ITB se determinó mediante estudio Doppler, entre el tercero y séptimo día posteriores al episodio que motivó la internación; la prueba se realizó según las normativas vigentes. La EAP se definió en presencia de un ITB = 0.9. Treinta pacientes tenían antecedentes de revascularización periférica o habían sido sometidos a amputación de las extremidades inferiores por EAP.
El criterio principal de valoración para el presente estudio fue la mortalidad por cualquier causa; la mortalidad cardiovascular, el infarto agudo de miocardio (IAM), la necesidad de procedimientos de revascularización, la aparición de accidente cerebrovascular (ACV) y las nuevas internaciones por insuficiencia cardíaca fueron los criterios secundarios de valoración. Los pacientes se clasificaron según la presencia de diabetes y EAP; las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de chi al cuadrado o ANOVA. Las probabilidades de supervivencia en los distintos subgrupos se estimaron con curvas de Kaplan-Meier, en tanto que los factores predictivos de la evolución se determinaron con modelos de variables múltiples de Cox.
Resultados
La muestra para el presente estudio abarcó 1 054 enfermos seguidos durante una mediana de 382 días. El 5.6% de los enfermos (n = 59) falleció, en su mayoría por eventos cardiovasculares (n = 47).
La prevalencia de diabetes y EAP fue de 36% y 39.9%, respectivamente. La frecuencia de EAP fue más alta entre los pacientes con diabetes (40.4% en comparación con 33% en los sujetos sin diabetes; p = 0.02).
En la totalidad de la cohorte, la diabetes tipo 2 y la EAP se asociaron con mayor edad, con hipertensión arterial y con antecedentes de IAM o ACV. Además, los enfermos con diabetes y EAP tuvieron un índice de filtrado glomerular más bajo y enfermedad coronaria más grave (mayor prevalencia de compromiso de tres vasos y menor frecuencia de estenosis de un único vaso). La diabetes, por su parte, se asoció con el sexo masculino, la hipertensión arterial, el tabaquismo y la disfunción del ventrículo izquierdo. El tratamiento fue similar en los dos grupos de enfermos, con excepción del uso de betabloqueantes (BB), menos frecuente entre los pacientes con EAP, la utilización de antagonistas de los canales de calcio, más común en los sujetos con EAP y la terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, más frecuente en los pacientes diabéticos. Un porcentaje similar en enfermos de ambos grupos fue sometido a procedimientos de revascularización durante la internación.
En la totalidad de la cohorte, la EAP se asoció con mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, esencialmente atribuible a la mortalidad por eventos cardiovasculares. Los índices de mortalidad fueron de 5.6% y 2.1% en los enfermos sin diabetes, con EAP o sin EAP, respectivamente. Por otra parte, la mortalidad fue de 15.3% en los pacientes diabéticos con EAP y de 4.8% en los sujetos diabéticos, sin EAP. Todos los parámetros secundarios de análisis fueron más comunes en los enfermos con diabetes y EAP.
Los pacientes diabéticos con EAP tuvieron un pronóstico más desfavorable (hazard ratio [HR] no ajustado de mortalidad por cualquier causa de 7.52; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3.52 a 16.06) en comparación con los enfermos sin diabetes y sin EAP, quienes fueron los que presentaron el mejor pronóstico. En los pacientes con diabetes y sin EAP y en los individuos sin diabetes con EAP, el pronóstico fue intermedio. En los modelos de Cox de variables múltiples, los enfermos con diabetes y EAP tuvieron un riesgo más alto de mortalidad en comparación con los individuos sin EAP y diabetes (HR ajustado de 4.05; IC 95%: 1.86 a 8.83). Los HR fueron similares en los pacientes que sólo presentaron diabetes o EAP.
La edad y los antecedentes de IAM y de procedimientos de revascularización fueron factores asociados en forma independiente con la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardiovascular. Los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40% también presentaron un pronóstico más adverso, luego de los SCA.
Los resultados fueron similares al considerar el ITB anormal: de hasta 0.9 y mayor de 1.3; sin embargo, las asociaciones fueron menos intensas (HR no ajustado de mortalidad de cualquier causa de 6.91 y HR ajustado de 3.79) al comparar los sujetos con diabetes y EAP y los enfermos sin diabetes y sin EAP.
Discusión
En este estudio realizado con pacientes internados por SCA, la diabetes y la EAP se asociaron con un riesgo significativamente más alto de mortalidad por enfermedad coronaria; la incidencia de eventos cardiovasculares fue semejante en los enfermos con diabetes y sin EAP y en los sujetos sin diabetes, con EAP, luego de considerar las variables demográficas y los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, la disfunción del ventrículo izquierdo y los procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidos los pacientes.
Las recomendaciones vigentes hacen hincapié en la necesidad del control agresivo de la diabetes en los pacientes con SCA. En cambio, el ITB –un marcador de EAP– suele recibir menos atención a pesar de que varios estudios demostraron una prevalencia alta de ITB de hasta 0.9 entre los sujetos con SCA (30% a 40%). En un trabajo previo realizado por los autores en pacientes con SCA, el ITB bajo fue un factor predictivo importante de eventos cardiovasculares intrahospitalarios. En el presente estudio, el ITB anormal en combinación con la diabetes confirió mayor riesgo de evolución desfavorable. Por ende, la información en conjunto revela la importancia de la determinación sistemática del ITB. Cabe destacar, sin embargo, que la presencia de un ITB normal no excluye EAP; este fenómeno puede observarse en los enfermos con lesiones oclusivas leves o muy proximales. Por su parte, el ITB por encima de 1.3 indica falta de compresión vascular y sugiere calcificación.
Los hallazgos del presente estudio indican que un porcentaje considerable de los enfermos internados por SCA presenta EAP y, por lo tanto, mayor riesgo de evolución desfavorable, similar a la que se registra en los enfermos diabéticos. Más aun, la presencia de diabetes y de un ITB de hasta 0.9 permite identificar una subpoblación con riesgo más alto todavía. Por lo tanto, concluyen los autores, la valoración del ITB debería realizarse en forma sistemática en los pacientes internados por SCA; de esta forma se podrían optimizar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas destinadas a reducir los factores de riesgo cardiovascular. Este aspecto, sin embargo, deberá ser evaluado específicamente en investigaciones futuras.