Introducción
La prediabetes representa un importante factor de riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular. De hecho, en comparación con los sujetos con glucemia normal, los pacientes con hiperglucemia en el espectro de la prediabetes tienen 5 a 15 veces más riesgo de presentar diabetes tipo 2. En un estudio epidemiológico reciente de los EE.UU., el 35% de los sujetos de 20 años o más tuvo prediabetes a juzgar por los valores de la glucemia en ayunas o de la hemoglobina glucosilada (HbA_1c). No obstante, sólo una minoría de estos enfermos conoce su situación y el riesgo asociado. De hecho, en la National Health Interview Survey de 2006 sólo el 4.2%, 3.9%, 3.3% y 2.8% de los sujetos caucásicos, afroamericanos, hispanos y asiáticos, respectivamente, refirieron tener prediabetes.
La diabetes es más frecuente entre las personas de raza no blanca, especialmente en los sujetos negros no hispanos. En un trabajo anterior, la prevalencia de diabetes en personas de 20 años o más de raza negra fue de 12.6%, 77% más alta que la registrada en los individuos blancos no hispanos, de 7.1%. No obstante, la frecuencia de prediabetes fue similar en los dos grupos (35%), un fenómeno que sugiere que los pacientes negros con prediabetes evolucionan a diabetes con mayor frecuencia que los individuos blancos. Aun así, todavía se dispone de muy poca información en términos de prevención para las diferentes poblaciones raciales.
Numerosos trabajos demostraron que la pérdida de peso y la mayor actividad física reducen el riesgo de aparición de diabetes tipo 2 en los pacientes con prediabetes. Estas medidas, sin embargo, sólo son cumplidas por aproximadamente la mitad de los enfermos. Más aún, se estima que al menos una cuarta parte de estos sujetos no adopta cambio alguno en el estilo de vida destinado a disminuir el riesgo de progresión a diabetes. Por el momento, los factores que contribuyen a la falta de adhesión a las intervenciones que específicamente retrasan o evitan la diabetes tipo 2 en las poblaciones de riesgo elevado –por ejemplo, en los sujetos de raza negra– se conocen muy poco. En la presente investigación se analizó este aspecto en particular.
Pacientes y métodos
Los autores realizaron un análisis secundario a partir de los datos del Behavioral Risk Factor Suveillance System (BRFSS) de 2007 y 2009. El BRFSS es una investigación de vigilancia, actualmente en marcha, en sujetos norteamericanos de 18 años o más, subsidiada y coordinada por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). En el contexto del programa, los participantes aportan información sobre su estado de salud, las medidas preventivas y el acceso a los sistemas de salud, entre otros puntos. En algunos Estados también se obtienen datos para algunas enfermedades específicas.
Para el presente estudio se incluyeron adultos de 20 años o más, negros o blancos, no hispanos y con prediabetes. Al menos 3 trabajos anteriores confirmaron la validez del cuestionario utilizado en el BRFSS en relación con el diagnóstico de la diabetes. Las embarazadas se excluyeron del estudio. El análisis final abarcó 10 695 adultos, 46.2% de la muestra de 2007 y 53.8% de la muestra de 2009. La mayoría (62.4%) fue de sexo femenino; el 89.2% y 10.2% de los sujetos fue de raza blanca y negra, respectivamente.
Los hábitos relacionados con el estilo de vida incluyeron la actividad física regular, la ingesta de frutas y verduras y el sobrepeso u obesidad. La actividad física regular se definió según las recomendaciones de la American Diabetes Association (actividad de intensidad moderada, 150 minutos o más por semana, o actividad física intensa, 60 minutos o más por semana). Cuando no se cumplieron dichas pautas, la actividad física se consideró insuficiente. La tercera categoría se estableció en los sujetos que no efectuaban actividad física de ningún tipo.
El tipo de alimentación se valoró con 6 preguntas del BRFSS que permitieron conocer la frecuencia con la que se ingerían frutas y verduras. La ingesta fue adecuada cuando los sujetos refirieron consumir 5 porciones o más por día, tal como lo establece la Food Guide Pyramid. Se consideró sobrepeso y obesidad en presencia de un índice de masa corporal = 25 a < 30 kg/m² y = 30 kg/m², respectivamente. En los análisis de regresión se combinaron los sujetos con obesidad y sobrepeso.
Los pacientes refirieron si habían realizado controles médicos en el año previo y si habían recibido la vacuna antigripal. Para la percepción de la salud se consideraron tres variables: salud global escasa, salud física desfavorable (según la presencia de enfermedades o lesiones que obligaron a interrumpir las actividades laborales o recreativas en el último mes) y salud mental comprometida (15 días o más con estrés, depresión o problemas emocionales en el mes previo). Se consideraron específicamente la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, los trastornos cardiovasculares y el antecedente de accidente cerebrovascular (ACV). Las variables demográficas analizadas consistieron en la edad, el estado civil, los ingresos económicos anuales, el nivel educativo, la convivencia con personas de menos de 18 años y el estado laboral (para las personas de 65 años o menos). Se tuvieron en cuenta el tabaquismo y el consumo social de alcohol.
En el análisis estadístico se aplicaron modelos descriptivos; las comparaciones de las variables demográficas y de los factores de riesgo, entre los individuos blancos y negros, se realizaron con pruebas de la t o de ?² y con análisis de regresión logística con ajuste según los datos demográficos, para los hábitos de vida, de salud, la percepción de la salud, las enfermedades crónicas y el acceso a los sistemas de salud. En todos los modelos, los sujetos blancos representaron el grupo de referencia; mediante odds ratio (OR) se establecieron las asociaciones correspondientes.
En análisis separados para raza y sexo se identificaron los factores predictivos de adopción de hábitos saludables de vida; dicha información es útil para implementar las medidas preventivas en cada caso.
Resultados
El 73% y 61% de los participantes de raza negra y blanca, respectivamente, fueron de sexo femenino (p < 0.001). Los negros fueron más jóvenes (58 años en comparación con 63 años en promedio en la cohorte de sujetos blancos, p < 0.001) y con menor frecuencia refirieron estar casados o tener pareja (34% y 54%, respectivamente; p < 0.001) e ingresos anuales de 35 000 dólares o más (35% respecto de 49%, p < 0.001). Asimismo, con menor frecuencia refirieron un nivel educativo alto (82% respecto de 88%, p < 0.001) y más frecuentemente convivían con menores de 18 años (28% y 15% en el mismo orden; p < 0.001). El consumo de alcohol fue menos frecuente en los sujetos negros (5% y 7%; p < 0.01), en tanto que el tabaquismo fue igual de habitual en los dos grupos raciales (17%).
La frecuencia de sobrepeso u obesidad fue mayor en los participantes negros (86% en comparación con 79% en los blancos; p < 0.001) en tanto que la actividad física regular fue menos común en los primeros (29% y 40%, respectivamente; p < 0.001). La ingesta adecuada de frutas y verduras fue baja y similar en ambos grupos (21% y 23% en los participantes negros y blancos, respectivamente). Los controles médicos anuales fueron más comunes en los sujetos negros (87% en comparación con 82%; p < 0.001); en cambio, la vacunación antigripal fue menos frecuente (42% y 59%, respectivamente). La percepción de escasa salud y de salud física comprometida fue semejante en los sujetos de ambas razas. El compromiso de la salud mental fue ligeramente más frecuente en los pacientes de raza negra (18% respecto de 15% entre los blancos; p = 0.046).
La hipertensión arterial fue más frecuente en los participantes negros (66% respecto de 59%; p < 0.001), mientras que la hipercolesterolemia fue menos habitual (55% y 62%, respectivamente; p < 0.001). El antecedente de enfermedad coronaria y de ACV fue igual en ambos grupos.
Un mayor porcentaje de pacientes de raza negra refirió carecer de cobertura médica (13% en comparación con 8% en los blancos) y problemas económicos (22% respecto de 13%, en el mismo orden). Sin embargo, las diferencias entre los grupos no fueron significativas.
Al considerar la actividad física regular en los hombres de raza negra, los sujetos con compromiso de la salud física y con enfermedad coronaria o antecedente de ACV realizaban actividad física con menos frecuencia, en tanto que la participación regular en actividades físicas fue más común entre los pacientes con una ingesta adecuada de frutas y verduras (p < 0.01). En las mujeres negras, los factores que predijeron la actividad física regular fueron los controles médicos periódicos y la ingesta apropiada de frutas y verduras (p < 0.001). En los hombres blancos, los factores asociados con la actividad física regular fueron la edad menor, los ingresos económicos más altos, la ausencia de tabaquismo, el peso normal, el antecedente de vacunación antigripal, la percepción de buena salud, la salud física no comprometida y el consumo adecuado de frutas y verduras (p < 0.001).
En las mujeres blancas, la menor edad, el tener pareja, el peso normal, la percepción de buena salud, la salud física no comprometida, la presión arterial normal y la ingesta correcta de frutas y verduras predijeron la actividad física regular (p < 0.001).
Cuando se consideró el consumo apropiado de frutas y verduras como una variable dependiente no se identificaron factores predictivos entre los hombres negros; sin embargo, los sujetos con hipertensión arterial refirieron con mayor frecuencia una ingesta adecuada de frutas y verduras en comparación con los pacientes sin hipertensión arterial (p = 0.063). Entre las mujeres negras, el único factor que predijo el consumo sugerido de frutas y verduras fue la percepción de buena salud (p = 0.003). En los hombres blancos, los factores predictivos incluyeron la mayor edad, los ingresos económicos más altos, la ausencia de tabaquismo y no consumir alcohol, el peso normal, los controles de rutina, los niveles normales de colesterol y el antecedente de enfermedad coronaria o ACV (p < 0.001). En las mujeres blancas, la mayor edad, los mejores ingresos económicos, el nivel educativo más alto, la ausencia de tabaquismo, el peso normal, los controles médicos periódicos, la percepción de buena salud y los niveles normales de colesterol predijeron el consumo apropiado de frutas y verduras.
Con excepción de los hombres negros, se comprobó una relación entre la actividad física regular y el consumo adecuado de frutas y verduras en todos los grupos (p < 0.001). En cambio, la relación no fue significativa en los varones de raza negra (p = 0.09).
En los hombres y las mujeres de raza blanca, el mayor peso corporal se asoció con prevalencia más baja de actividad física regular (p < 0.001 en los dos casos). En las mujeres negras, la relación fue más débil y no lineal (p = 0.03): en el grupo con sobrepeso se registró la prevalencia más alta, en tanto que las mujeres negras con obesidad refirieron el índice más bajo de actividad física. No se constataron interacciones entre la actividad física y el peso corporal en los hombres negros (p = 0.89).
En las mujeres y los hombres blancos, el mayor peso se asoció con menor prevalencia de consumo adecuado de frutas y verduras (p < 0.01 y p < 0.001, respectivamente). La relación, en cambio, no fue significativa para las mujeres y los hombres negros (p = 0.54 y p = 0.23, respectivamente).
Comentario
El presente estudio puso de manifiesto variaciones importantes en la prevalencia de los hábitos saludables y en los factores que predicen su cumplimiento, entre los individuos blancos y negros. La información indicó que se deben adoptar estrategias preventivas particulares en cada caso. Un hecho clínicamente muy relevante fue que menos del 40% de los sujetos que refirió tener prediabetes realizaba actividad física regular, menos de la cuarta parte refería consumo adecuado de frutas y verduras y sólo el 20% reunía las recomendaciones en cuanto al peso corporal. Aun así, la prevalencia de actividad física regular fue mayor a la referida en la población general en estudios previos. Sin embargo, las diferencias observadas entre los participantes con prediabetes, según la raza y el sexo, fueron semejantes a las que se han encontrado en la población general. En general, la actividad física regular fue menos frecuente en los individuos negros respecto de los blancos, y más baja en las mujeres, en comparación con los hombres.
La asociación positiva entre el consumo adecuado de frutas y verduras y la realización de actividad física en forma regular sugiere que las medidas destinadas a modificar uno de estos factores podrían relacionarse con cambios favorables en la otra variable, de forma tal que los pacientes deberían ser particularmente alentados a adoptar el cambio de estilo de vida que les resulte más aceptable e incorporar progresivamente otras recomendaciones.
La identificación de factores predictivos diferentes en cada grupo, por raza y edad, indica que las intervenciones deben ser adaptadas en forma individual. A diferencia de otros estudios, en el presente trabajo, los factores socioeconómicos no influyeron significativamente en el cumplimiento de los hábitos saludables de estilo de vida entre los individuos negros, aunque sí en los blancos.
En comparación con la población general, la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue mayor en los sujetos con prediabetes. En concordancia con los hallazgos de trabajos anteriores, la frecuencia de obesidad fue más alta entre los participantes negros: casi el 60% tenía un índice de masa corporal = 30 kg/m² en comparación con 42% en los blancos. En los modelos de variables múltiples, el sobrepeso y la obesidad no se asociaron con la actividad física ni con la ingesta de frutas y verduras en las mujeres y los hombres de raza negra. Por el contrario, se comprobó una fuerte relación entre el sobrepeso y la obesidad, la actividad física y la alimentación en la población blanca.
A pesar de las limitaciones inherentes al diseño de la investigación, los resultados tienen relevancia clínica sustancial. De hecho, los cambios en la dieta son los más difíciles de implementar, ya que la alimentación es un componente importante en la vida de las personas y los cambios de hábitos en este sentido pueden ocasionar sentimientos no placenteros, entre ellos, enojo y depresión.
Conclusión
Para que un programa preventivo sea realmente eficaz es imprescindible conocer cuáles son los factores que predicen el cumplimiento o la falta de adhesión a medidas determinadas. En este contexto, todo indica que una modificación favorable en el estilo de vida se asocia con otros cambios positivos.