Desafíos Digitales

Preguntas desafiantes con respuestas alternativas. Corrobore la suya.

Introducción

heparinization (300 IU/kg), cardiopulmonary bypass (CP was instituted keeping moderate hypothermia (32°C), using antegrade intermittent cold blood cardioplegia to arrest the heart. Opioids and propofol infusions were continued, at the same dosage, during CPB. Hypertension (systolic blood pressure > 150 mm Hg for more than 2 min) was treated with bolus of urapidil 10 mg. Alfentanil and sufentanil infusions were stopped at the skin closure, whereas propofol infusion was continued at the dose of 1 mg/kg/hr for 1 hr after the skin closure, to avoid exaggerated hemodynamic modifications during awakening from anesthesia. Baseline recordings of HR, mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), mean pulmonary artery pressure (mPAP), pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) were obtained (Sirecust 961 Siemens Elema, Sweden). Cardiac output was obtained continuously by thermodilution via a continuous cardiac output monitor (Baxter Vigilance Monitor, Irvine, CA). Cardiac index (CI), stroke volume index (SVI), systemic and pulmonary vascular resistance index (SVRI and PVRI) and left ventricular stroke work index (LVSWI) were derived from the measured hemodynamic values by the cardiac output computer. Hemodynamic data were collected at baseline, the first time of recording after obtaining a CVP of 8 mm Hg, (T0), 2 min after anesthesia induction (T1), 2 min after tracheal intubation (T2), 2 min after sternotomy (T3), 2 min after weaning from CPB (T4), 2 min after the skin closure (T5) and 2 hours after the skin closure (T6). When patient was completely conscious, he was immediately placed on spontaneous ventilation that was considered successful when the oxygen percent saturation (SaO₂) was greater than 95% with a respiratory rate of greater than 12 breaths/min after a 30-min test period. From that moment, the patients was considered ready for extubation when hemodynamic was stable and bleeding lower than 80 ml/hr. Practitioners caring for the patients postoperatively were blinded to treatment group. If needs, patients were treated with dopamine. Our criteria for administering dopamine (3-5 μg/kg/min) were: systolic arterial pressure lower than 90 mm Hg with CVP greater than 10 mm Hg and HR lower than 80 bpm.
All patients remained overnight in the ICU and were discharged the following morning if hemodynamic was stable, inotropic or vasoactive drugs were stopped, chest drainages were removed and general clinical condition was good. The time of extubation, the need of inotropes and the length of ICU and hospital stay were calculated in each group. All patients were interviewed about any details or sensation of intraoperative recall. Hemodynamic and outcome data are reported in Tables 2, 3, 4, 5 and 6.
#IMAGEN = tritat2.jpg">

Table 2. Hemodynamic data.
Data are mean ± SD. * Significant (p < 0.05) difference into the group at different times; § significant (p < 0.05) difference between groups at same time of study.
Abbreviations: T0 = baseline; T1 = 2 min after induction; T2 = 2 min after intubation; T3 = 2 min after sternotomy; T4 = 2 min after weaning from CPB; T5 = end of surgery; T6 = 2 hr after end of surgery; A = group alfentanil; S = group sufentanil; AS = group alfentanil + sufentanil; HR = heart rate in bpm; MAP = mean arterial pressure in mmHg; mPAP = mean pulmonary artery pressure in mmHg; CVP = central venous pressure in mmHg; PCWP = pulmonary capillary wedge pressure in mmHg; CI = cardiac index in L ^. min ^. m^-2; SVI = stroke volume index in ml ^. beat^-1 ^. m^-2; LVSWI = left ventricular stroke work index in gm ^. beat^-1 ^. m^-2; SVRI = systemic vascular resistance index in dyne ^. sec^-1 ^. cm^-5 ^. m²; PVRI = pulmonary vascular resistance index in dyne . sec^-1 ^. cm^-5 ^. m².

Statistics
Randomization was performed by a computerized procedure of sequential allocation. Preoperative and intraoperative data of the patients were compared using chi-square analysis. The hemodynamic data were compared among time points using repeated measures analysis of variance (ANOVA) followed by paired t-test within each group. For all tests, was set at 0.05, and a Bonferroni adjustment was used for multiple pairwise comparisons. Comparisons for each variable between the three groups were made using ANOVA by applying split plot model to evaluate group-time interaction. The results are expressed as mean ± SD. Statistical significance was defined as p < 0.05. Statistical analysis was performed by SPSS 7.5 program for Windows (Chicago, IL).
Results
The groups were comparable with respect to age, weight, body surface area and left ventricular ejection fraction (Table 1). There were no significant differences among the groups with respect to preoperative medications.
Hemodynamic data and their significant differences are shown in Table 2. There was a reduction of HR at induction in all three groups (p < 0.05), but more pronounced in Group A and AS. Respect to baseline, HR had a different conduct: in Group A, HR was reduced throughout the study period, whereas in Group S and AS was higher, especially at the end of surgery. These modifications were not significantly different into the each group, but significant differences between groups were present at T2-T6 (p < 0.05). Same modification occurred to MAP at induction in all three groups, but, in Group S, MAP increased at intubation (p < 0.05). During the study period MAP, mPAP, CVP and PCWP did not change compared to baseline. CI diminished at induction in all three groups (p < 0.05), but without any consequences: this reduction was permanent in Group A during the study time also if without statistical significance, whereas, in Group S and AS, initially decreased and returned to baseline at T6. SVI was reduced in Group A and S at induction and intubation (p < 0.05), while it was more stable in Group AS. There was a statistical difference (p < 0.05) between groups at the same time (T2 in Group AS and T5 in Group A). LVSWI diminished in all groups at T2 (p < 0.05). SVRI increased in all groups at induction and intubation, reaching statistical significance at T2 in Group S (p < 0.05) and at T3 in Group A (p < 0.05). Only in Group AS, SVRI at T6 was similar to baseline. There was a statistically significant difference (p < 0.05) between groups at the same time point: T2 ( p < 0.05 in Group AS) and T3 ( p < 0.05 in Groups S and AS). PVRI minimally increased at induction (p < 0.05 in Group AS), but was stable during the study period in Group S and AS. In Group A, PVRI was higher at T3 compared to baseline (p < 0.05). A statistically significant difference (p < 0.05) between groups at the same time point was reached at T1 in Group S, at T3 in Groups S and AS, and at T4 in Group S.
Computerized ST-segment monitoring and hemodynamic modifications did not meet criteria to define myocardial ischemia. No difference between three groups for duration of CPB, aortic clamp, and surgery was observed. Number of hypertensive crises, collected in the study time intervals, was similar in each group (7 pts in Group A; 9 pts in Group S and 7 pts in Group AS) and did not show statistical significance (Table 3).
#IMAGEN = tritat3.jpg">
Significant difference between three groups occurred with regard to extubation time: Group AS (p < 0.001) was extubed faster (2.3 ± 1.2 hrs) than Group A (4.2 ± 1.7 hrs) and S (3.1 ± 1.1 hrs; p < 0.05) (Table 4). Length of stay in the ICU was lower in Group AS (p < 0.05) than in Group A and S; hospital discharge and outcome of patients were similar in the groups (Tables 4 and 5), also if in Group A (p < 0.05) there were more patients (n = 13) treated with infusion of dopamine (4.5 ± 1.8 μg/kg/min) at the end of CPB. There was neither awareness during anesthesia nor intraoperative recall. The patients early extubated were 91% in Group A, 92% in Group S and 94% in Group AS. No patients were re-intubated for gas-exchange failure. Data about extubation are showed in Table 6.
#IMAGEN = tritat4.jpg">
#IMAGEN = tritat5.jpg">
#IMAGEN = tritat6.jpg">
Discussion
Reducing hospital stay and minimizing costs have been of uppermost importance in the last years in cardiac surgery.⁹ Early extubation and new surgical approaches are some aspects of “fast-track” procedure and reduce ICU and hospital stay.^10,11 In particular, early extubation anesthesia protocols in cardiac surgery are feasible and safe.^12,13 Generally, it is believed that an inhalation-based technique is the key of “fast-track” anesthesia.¹⁴ However, inhalation agents produce hemodynamic instability and supplemental intrathecal or thoracic epidural analgesia^15,16 is often needed intra- and postoperatively. The inconstant results and frequency of side effects with this technique suggest caution for a routine use in cardiac surgery.
Recent pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling techniques have changed our concepts of intravenous anesthesia, in particular regarding the use of opioids.^8,17 By increasing the precision of titrating the dose of these agents, we can maintain the minimum therapeutic concentrations reducing side effects.^7,18 To understand drug kinetics modeling, the first concept to access is the biophase, i.e. the site of action.¹⁷ The time required for steady concentration of the drugs in blood and biophase is fast for alfentanil and remifentanil (1-1.2 min respectively), and intermediate for fentanyl and sufentanil (4-6 min).¹⁹ To obtain a constant, stable drug effect, a constant drug concentration in the biophase should be achieved. By infusion, rather than by repeated bolus injection, the observed drug effect in the biophase more closely parallels plasmatic concentration.⁸ Opioid agents, used in the past in high or very-high doses, provide profound analgesia with hemodynamic stability, positive balance between myocardial oxygen supply and demand, and preservation of circulatory autoregulation in organs.^1-3 Several studies have reported that large doses of fentanyl effectively prevent HR and arterial pressure increase due to laringoscopy and intubation. However, they may cause hypotension, bradycardia, respiratory depression, skeletal muscle rigidity, and delayed recovery.^20,21 Alfentanil shows about one-fifth the potency of fentanyl, it has a shorter action and a faster onset-to-peak effect, but its the context-sensitive half-time following a two-hour infusion is 51 min.¹⁹ Alfentanil is not short-acting after two hours of infusion, and may be even longer-acting than fentanyl.²²
Sufentanil is 7-10 times more potent than fentanyl. It has a higher affinity for stereospecific receptor-binding sites, but shows minimal binding to nonspecific sites²³ and a slower dissociation rate from the receptor. Sufentanil and fentanyl have similar onset times, but the half-time of sufentanil is shorter, particularly when given in multiple boli or continuous infusion.⁸ The elimination half-life of sufentanil (140-200 min) is shorter than that of fentanyl (150-400 min)¹⁹ and when given in doses of 10-25 μg/kg, as a single agent for induction in cardiac and major vascular surgery, it improves outcome,²⁴ but some authors were unable to define plasma concentrations associated with safe intubation and sternotomy.²⁵ There is some evidence that, in cardiac surgery, sufentanil decreases hypertension and tachycardia events, provides better intraoperative stability, reduces myocardial oxygen consumption, and reduces postoperative respiratory depression compared to fentanyl.²
Remifentanil is a new opioid that undergoes extensive hepatic and extrahepatic breakdown by non-specific tissue and blood esterases, and therefore has a rapid clearance and short duration of action.²⁶ The short context-sensitive half-time of remifentanil is considered a potential advance in “fast tracking” patients undergoing CABG.²⁷ As remifentanil rapidly produces hypotension, bradycardia, apnea and muscle rigidity,^19,28 it should be best given as a short infusion (over 1 min) rather than as a bolus and patients should be pre-treated with anticholinergics.¹⁹ In cardiac surgery it should be associated with adequate postoperative analgesic medications, to treat severe chest pain and to avoid potentially dangerous sympathetic cardiovascular reactions.²⁹ However, ketorolac, paracetamol and tramadol are not devoid of side effects as increase of bleeding, hepatic disturbances, and moderate but significant respiratory depression.³⁰ The association of low dose opioids and propofol seems to be the best choice for induction and maintenance of anesthesia as they provide intraoperative hemodynamic stability, early extubation and fast ICU discharge, and prevent administration of supplementary and potentially dangerous drugs, until extubation.^31,32
In our study, as reported in Table 2, intraoperative hemodynamic stability has been reached by each anesthesia protocol. Differences between the three groups were observed at induction and intubation due to different context-sensitive half-time of alfentanil and sufentanil.¹⁹ For its faster onset-to-peak effect, alfentanil is preferred to sufentanil or fentanyl at the induction of anesthesia, to blunt the circulatory responses to tracheal intubation.^33,34 In our patients, in fact, HR and MAP were more stable in Group A and AS. On the other hand, from the literature, sufentanil seems to be more protective against the hyperdynamic responses to surgical stimuli². The hemodynamic profile of Group S and AS was similar to Group A, with the exception of CI, that was lower in Group A. Considering the lower values of SVRI and higher MAP at the end of surgery, the change in CI should be attributable to variations in HR. The sequential administration of alfentanil and sufentanil may minimize the side effects of each agent and reduce the intubation time in the ICU.⁸ The combination of vagomimetic properties of alfentanil¹⁹ and hypotension effect of propofol, may cause a vasoplegic effect that required, in Group A, the postoperative use of dopamine, which, however, did not cause any consequences. In accordance with the specific properties of the drugs used, no patient required analgesic supplement until extubation, compared to other series in which remifentanil was used.^19,30 Between the patients early extubated, none required reintubation, all remained overnight in the ICU and were discharged the following morning. The most important goal in our strategy was the hemodynamic stability, that was achieved by the use of opioids in the perioperative period. Our preference to combine alfentanil and sufentanil was to minimize the side effects of these opioids, preventing hyperdynamic reaction to induction and intubation, that may occur when opioids are used alone and in reduced dose.^2,25
Another important goal was to perform early extubation without exaggerated hyperdynamic responses.^6,27 The lower intubation time of Group AS compared to Group A and S, was related to the kinetic of sufentanil compared to alfentanil when used in infusion.¹⁹ The context-sensitive half-times for alfentanil and sufentanil following two hours infusion are 51 and 21 minutes, respectively,⁸ and the elimination half-life (t_1/2β) of alfentanil is three times longer than normal after CPB due to an increase in its distribution volume (V_d). A decrease of protein-bound plasmatic alfentanil, due to CPB-related hemodilution, contributed to the change in V_d.⁵ Using a computer-simulated pharmacokinetic, pharmacodynamic model, Shafer and Varvel⁸ predicted for sufentanil a relative short context-sensitive half-time (30 to 60 min), that is not modified by the duration of infusion (1 to 10 hours) due to a large V_d, which cannot be completely filled during infusion. In spite of its long terminal half-life for sufentanil, it may be predicted a more rapid recovery time.⁸ In our patients, the shortest time of intubation in Group AS, in which alfentanil was administered at the induction of anesthesia, granted hemodynamic stability without any pharmacological supplementation. Accordingly, sufentanil infusion was probably not enough to fill the large V_d, allowing a faster recovery from anesthesia. While the differences between groups regarding extubation time, ICU length of stay, and some hemodynamic data were statistically significant, the differences were clinically minor (and overall outcome was equivalent). Moreover, all three anesthetic protocols were proven to be safe and appropriate for patients undergoing elective CABG and early postoperative tracheal extubation. The sequential use of alfentanil and sufentanil for CABG seems to be the nearest neighbour to high opioid dose, that was the most widely used protocol in cardiovascular anesthesia in the eighties.^1-3
Limits
In this study, the plasma concentration of opioids was not measured and the infusion rate was guided by clinical signs of adequate anesthesia. Although propofol target-controlled infusion allows safe and adequate administration,³¹ we have used a low standard dose because the synergistic action of opioids prevents intraoperative awareness or signs of inadequate anesthesia.

El índice cardíaco (I, índice del volumen del latido (SVI), los índices de resistencia vascular sistémico y pulmonar (SVRI y PVRI) el índice de trabajo del latido ventricular izquierdo (LVSWI) se calcularon a partir de los valores hemodinámicos registrados con la computadora de gasto cardíaco. Los datos hemodinámicos fueron tomados al inicio, la primera vez luego del registro de una PVC de 8 mm HG, (T0), 2 minutos después de la inducción (T1), 2 minutos posteriores a la intubación traqueal (T2), 2 minutos luego de la esternotomía (T3), 2 minutos después del “destete” de la CBP (T4), 2 minutos posteriores al término de la sutura (T5) y 2 horas posteriores a éste (T6).
Cuando el paciente estuvo completamente consciente, fue puesto inmediatamente en ventilación espontánea, la cual fue considerada exitosa cuando la saturación del oxígeno (SaO) superó el 95% con una frecuencia respiratoria mayor a 12 respiraciones por minuto luego de un período de prueba de 30 minutos. A partir de ese momento, se consideró que los pacientes estaban aptos para la extubación cuando alcanzaran la estabilidad hemodinámica y una hemorragia inferior a 80 ml/min. Los médicos a cargo de los pacientes posquirúrgicos estuvieron cegados al grupo de tratamiento. De requerirse, los pacientes fueron tratados con dopamina y los criterios que empleamos para administrarla (3 a 5 μg/kg/min) fueron: presión arterial sistólica < 90 mm Hg con PVC > 10 mm Hg y FC< 80/min.
Todos los pacientes pernoctaron en la UCI, de la cual fueron dados de alta la mañana siguiente si continuaban hemodinámicamente estables, si las drogas inotrópicas o vasoactivas habían sido suspendidas, si los drenajes torácicos fueron removidos y si la condición clínica general era adecuada. En cada grupo se calculó el tiempo de extubación, la necesidad de inotrópicos, la duración de la estadía en la UCI y la estadía hospitalaria. Todos los pacientes fueron interrogados respecto de detalles o sensaciones de recuerdos intraoperatorios. Los datos hemodinámicos y los resultados se muestran en las tablas 2, 3, 4, 5, y 6.
#IMAGEN = tritat2e.jpg">

Tabla 2. Datos hemodinámicos.
Los datos están expresados en promedio ± DE. * Significativo (p < 0.05) diferencia dentro del grupo en tiempos diferentes; § significativo (p < 0.05) diferencia entre los grupos en tiempos iguales.
Referencias: T0 = inicio; T1 = 2 min luego de la inducción; T2 = 2 min luego de la intubación; T3 = 2 min luego de la esternotomía; T4 = 2 min luego del “destete” del CPB; T5 = final de la cirugía; T6 = 2 hr luego del final de la cirugía; A = grupo alfentanilo; S = grupo sufentanilo; AS = grupo alfentanilo más sufentanilo; FC = frecuencia cardíaca (latidos/min); PAM = presión arterial media en mm Hg; mPAP = presión arterial media pulmonar en mm Hg; PVC = presión venosa central en mm Hg; PCWP = presión de enclavamiento capilar pulmonar en mm Hg; IC = índice cardíaco en L ^. min ^. m^-2; SVI = índice del volumen del latido en ml ^. latido^-1 ^. m^-2; LVSWI = índice del trabajo del latido ventricular izquierdo gr ^. latido^-1 ^. m^-2; SVRI = índice de resistencia vascular sistémica en dina ^. seg^-1 ^. cm^-5 ^. m²; PVRI = índice de resistencia vascular pulmonar en dina ^. seg^-1 ^. cm^-5 ^. m².

Estadísticas
La aleatorización fue llevada a cabo a través de procedimientos computarizados de asignación secuencial. Los datos prequirúrgicos y posquirúrgicos de los pacientes fueron comparados por la prueba de chi cuadrado. Los datos hemodinámicos fueron comparados entre los tiempos especificados a través de análisis de la varianza para medidas repetidas (ANOVA) seguido de la prueba de t para datos apareados dentro de cada grupo. Para todas las pruebas, alfa fue prefijado en 0.05 y el ajuste de Bonferroni se utilizó para las comparaciones de pares múltiples. Las comparaciones para cada variable entre los 3 grupos se realizaron a través del ANOVA, sobre el cual se aplicó el modelo de parcelas (split-plot) de medidas repetidas para analizar la interacción entre los grupos y el tiempo. Los resultados se expresaron como el promedio ± DE. La significación estadística fue definida como p < 0.005. Los análisis estadísticos fueron llevados a cabo con el programa SPSS 7.5 para Windows (Chicago, Illinois, EE.UU.).
Resultados
Los grupos fueron comparables en relación con la edad, peso, superficie corporal y fracción de eyección ventricular izquierda (Tabla 1).
Los datos hemodinámicos y sus diferencias significativas se muestran en la Tabla 2. Hubo una disminución de la FC durante la inducción en los 3 grupos (p < 0.05), aunque más pronunciada en los grupos A y AS. En relación con los valores registrados al inicio del estudio, la FC presentó distintas características: en el grupo A, se redujo a lo largo de todo el período del estudio, mientras que en los grupos S y AS fue superior, especialmente hacia el final de la cirugía. Estas modificaciones no resultaron significativamente diferentes dentro de cada grupo pero las diferencias sí lo fueron en T2-T6 (p < 0.05). La misma alteración ocurrió con la PAM durante la inducción en los tres grupos, pero en el grupo S, la PAM aumentó durante la intubación (p < 0.05). Durante el período en estudio los valores de PAM, mPAP, PVC y PCWP no cambiaron respecto del inicio. El IC disminuyó en la inducción en los 3 grupos (p < 0.05), pero sin consecuencias: esta disminución fue permanente en el grupo A durante el estudio aunque sin significación estadística, mientras que en los grupos S y AS, el IC inicialmente disminuyó para retornar a los valores basales en T6.
El SVI se redujo en los grupos A y S durante la inducción e intubación (p < 0.05) y fue más estable en el grupo AS. Existió una diferencia significativa (p < 0.05) entre los grupos en tiempos iguales (T2 en el grupo AS y T5 en el grupo A).
El LVSWI disminuyó en todos los grupos en T2 (p < 0.05). El SVRI aumentó en todos los grupos en la inducción e intubación, alcanzando una significación estadística en T2 para el grupo S (p < 0.05) y en T3 para el grupo A (p < 0.05). Solamente en el grupo AS, el SVRI en T6 fue similar al de inicio.
Hubo una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) entre los grupos en el mismo tiempo: T2 (p < 0.05 en el grupo AS) y T3 (p < 0.05) en los grupos S y AS. El PVRI aumentó ligeramente en la inducción (p < 0.05 en el grupo AS) pero fue estable durante el período en estudio en los grupos S y AS. En el grupo A, el PVRI fue mayor en T3 comparado con el de inicio (p < 0.05). Una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) entre grupos se obtuvo en el mismo tiempo, en T1 para el grupo S, T3 para los grupos S y AS y en T4 para el grupo S.
El control computarizado del segmento ST y las modificaciones hemodinámicas no cumplieron con los criterios de isquemia miocárdica. No hubo diferencias entre los grupos respecto de la duración del CBP, pinzamiento aórtico y la cirugía. El número de crisis hipertensivas, registradas en los mismos intervalos de tiempo del estudio, fue similar en cada grupo (7 pacientes en el grupo A, 9 en el S y 7 en el AS) y no mostraron significación estadística (Tabla 3).
#IMAGEN = tritat3e.jpg">

Tabla 3. Uso Intraoperatorio del urapidilo.
Referencias: Grupo A = grupo alfentanilo; Grupo S = grupo sufentanilo; Grupo AS = Grupo alfentanilo más sufentanilo; * = 10 mg en bolo de urapidilo.

Las diferencias significativas entre los tres grupos se produjeron en relación con el tiempo de extubación: el grupo AS (p < 0.001) fue extubado más rápido (2.3 ± 1.2 horas) que el grupo A (4.2 ± 1.7 horas) y que el grupo S (3.1 ± 1.1 horas, p < 0.05) (Tabla 4).
#IMAGEN = tritat4e.jpg">

Tabla 4. Principales características de los pacientes.
Los datos están expresados en promedio ± DE. Diferencia entre grupos significativa (* p < 0.05; ** p < 0.001).
Referencias: Grupo A = grupo alfentanilo; Grupo S = grupo sufentanilo; Grupo AS = grupo alfentanilo más sufentanilo; CPB = injerto cardiopulmonar; LIMA= arteria mamaria interna izquierda RIMA= arteria mamaria interna derecha; UCI = unidad de cuidados intensivos; * = período total (desde la admisión al alta); § = desde el período posoperatorio al alta.

La duración de la estadía en la UCI fue menor para el grupo AS (p < 0.05) que para los grupos A y S; el momento del alta hospitalaria y los resultados de los pacientes fueron similares en los 3 grupos (Tablas 4 y 5), además que en el grupo A (p < 0.05) hubo más pacientes (n = 13) tratados con una infusión de dopamina (4.5 ± 1.8 μg/kg/min) al final del CBP. No hubo despertares durante la anestesia ni recuerdos intraoperatorios.
#IMAGEN = tritat5e.jpg">

Tabla 5. Resultados de los pacientes.
*p < 0.05.
Referencias: Grupo A = grupo alfentanilo; Grupo S = grupo sufentanilo; Grupo AS = grupo alfentanilo más sufentanilo; 1 = causas de muerte en Grupo A: 1 sepsis, 1 shock cardiogénico; en Grupo S: 1 sepsis; Grupo AS: 1 isquemia cerebral. 2 = infarto de miocardio perioperatorio: aparición de nuevas ondas Q en el ECG y/o por elevación de los niveles séricos de las enzimas miocárdicas como troponina I y la fracción MB de la CPK. 3 = infecciones de la herida esternal en relación con la participación de distintas estructuras anatómicas, clasificadas como: herida superficial: grado I (piel); grado II (piel y tejido subcutáneo); herida profunda: grado III (hueso); grado IV (mediastino). IABP = balón de propulsión intraaórtico; UCI = unidad de cuidados intensivos.

Los pacientes extubados en forma anticipada fueron el 91% del grupo A, 92% del grupo S y 94% del AS. Ningún paciente fue intubado por segunda vez debido a fallas en el intercambio gaseoso. Los datos de la extubación se muestran en la Tabla 6.
#IMAGEN = tritat6e.jpg">

Tabla 6. Datos de la extubación.
Referencias: Grupo A = Grupo alfentanilo; Grupo S = Grupo sufentanilo; Grupo AS = Grupo alfentanilo más sufentanilo.

DiscusiónEn los últimos años, la reducción del tiempo de internación y de los costos han sido objetivos críticos para la cirugía cardíaca.⁹ La extubación temprana y las nuevas técnicas quirúrgicas son algunos aspectos de los procedimientos veloces denominados fast track con lo cual se reducen los tiempos de estadía en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).^10,11 En este sentido, los protocolos anestesiológicos de extubación temprana son factibles y seguros.^12,13
Habitualmente se cree que los procedimientos basados en técnicas inhalatorias son la clave de la anestesia rápida (fast track),¹⁴ pero los agentes inhalatorios producen inestabilidad hemodinámica por lo que a menudo se requiere analgesia intratecal o epidural torácica suplementarias,^15,16 tanto en el intraoperatorio como en el posoperatorio. Los resultados inconstantes y la frecuencia de los efectos colaterales observados con esta técnica hacen que se requiera mucha precaución cuando se la emplea en la cirugía cardíaca.
Las nuevas técnicas basadas en modelos farmacocinéticos y farmacodinámicos han cambiado nuestra noción de la anestesia intravenosa, particularmente en cuanto al uso de los opioides.^8,17
Al aumentar la precisión de la titulación de las dosis de estos agentes podemos mantener concentraciones mínimas terapéuticas y reducir los efectos colaterales.^7,18
Para comprender el modelo cinético de un fármaco, el primer concepto a tener en cuenta es acceder a la biofase o sitio de acción.¹⁷ El tiempo requerido para que las drogas alcancen una concentración estacionaria en la sangre y en la biofase es rápido para el alfentanilo y el remifentanilo (1 a 1.2 minuto) e intermedio para el fentanilo y el sufentanilo (4 a 6 minutos).¹⁹ Para obtener un efecto constante y estable de una droga deben obtenerse concentraciones constantes de ella en la biofase, lo que se observa con la infusión más que con la inyección repetida de bolos intravenosos, en donde el efecto observado de las drogas en la biofase se corresponde con su concentración plasmática. Los opioides, utilizados en el pasado en dosis altas o muy altas, proveen analgesia profunda con estabilidad hemodinámica, un balance positivo entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno y preservan la autorregulación circulatoria de los distintos órganos.^1-3 Muchos estudios comunicaron que las dosis altas de fentanilo evitan de manera efectiva el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca debida a la laringoscopia y la intubación. Sin embargo, pueden provocar hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria, rigidez del músculo esquelético y una recuperación retrasada.^20-21
El alfentanilo tiene casi un quinto de la potencia del fentanilo, una duración de acción más corta y un tiempo desde el comienzo al efecto máximo más rápido, pero la vida media sensible al contexto tras una infusión de dos horas es de 51 minutos.¹⁹ El alfentanilo no posee una duración de acción más corta que la del fentanilo y tras dos horas de infusión puede llegar a ser aun más prolongada que la de éste.²²
El sufentanilo es 7 a 10 veces más potente que el fentanilo. Posee mayor afinidad por los sitios de unión estéreo-específicos al receptor pero su fusión es mínima en los sitios no específicos²³ y una tasa de disociación del receptor μ más lenta. El sufentanilo y el fentanilo tienen tiempos de comienzo de acción similares, pero la vida media del sufentanilo es más corta, especialmente cuando se la administra con bolos múltiples o por infusión continua.⁸
La vida media de eliminación del sufentanilo (140 a 200 minutos) es más corta que la del fentanilo (150 a 400 minutos)¹⁹ y cuando se lo administra a dosis de 10-25 μg/kg como agente único para las cirugías cardíacas y vasculares mayores muestra buenos resultados,²⁴ pero algunos autores no pueden definir las concentraciones plasmáticas adecuadas que se asocian con una intubación segura o la esternotomía.²⁵ Existen algunos datos que sugieren que en la cirugía cardíaca el sufentanilo disminuye los eventos de hipertensión o taquicardia, brinda mejor estabilidad intraoperatoria, disminuye el consumo de oxígeno miocárdico y reduce la depresión respiratoria posquirúrgica en comparación con el fentanilo.²
El remifentanilo es un nuevo opioide que sufre un importante metabolismo hepático y extrahepático en tejidos inespecíficos y por las esterasas plasmáticas, por lo que presenta una eliminación rápida y una duración de acción corta.²⁶ Se considera que la vida media sensible al contexto del remifentanilo brinda un avance muy importante para la velocidad de recuperación de los pacientes sometidos a CABG.²⁶ Debido a que este fármaco provoca rápidamente hipotensión, bradicardia, apnea y rigidez muscular^19,28 debe administrarse como una infusión de corta duración (aproximadamente de 1 minuto) en lugar de bolos intravenosos y que los pacientes deben ser tratados previamente con anticolinérgicos.¹⁹ En la cirugía cardíaca debe asociarse con analgésicos posoperatorios adecuados, tratar el dolor torácico intenso y evitar las reacciones cardiovasculares simpáticas potencialmente peligrosas.²⁹ Sin embargo, el ketorolac, el paracetamol y el tramadol no están exentos de efectos adversos como el aumento de las hemorragias, alteraciones hepáticas y depresión respiratoria moderada aunque significativa.³⁰
La asociación de opioides en bajas dosis y propofol parece ser la mejor elección para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, además de proveer estabilidad hemodinámica intraoperatoria, (la posibilidad de realizar) extubaciones anticipadas y un alta rápida de la UCI, con lo que se evita la administración de otras drogas peligrosas hasta finalizar el procedimiento anestésico.^31,32
En nuestro estudio, como se observa en la Tabla 2, la estabilidad hemodinámica intraquirúrgica fue alcanzada por cada protocolo anestésico. Las diferencias entre los tres grupos se observaron durante la inducción y la intubación debido a las diferentes vidas medias sensibles al contexto del alfentanilo y del sufentanilo.¹⁹
Para obtener un efecto comienzo de acción-efecto máximo más rápido se prefiere la utilización de sufentanilo o fentanilo para la inducción de la anestesia con el fin de disminuir las respuestas circulatorias a la intubación traqueal.^33,34
De hecho, en nuestros pacientes, la FC y la PAM fueron más estables en los grupos A y AS. Por otra parte, los datos provenientes de la literatura indican que el sufentanilo protegería más contra las respuestas hiperdinámicas a los estímulos quirúrgicos.² Las características hemodinámicas de los grupos S y AS fueron similares a las del grupo A, con excepción del IC, que fue menor en el grupo A. Si se tienen en consideración los valores más bajos del SVRI y más elevados de la PAM al final del procedimiento quirúrgico, el cambio en el IC podría atribuirse a las variaciones de la FC.
La administración secuencial del alfentanilo y sufentanilo puede minimizar los efectos colaterales de cada agente y disminuir el tiempo de intubación en la UCI.⁸ La combinación de las propiedades vagomiméticas del alfentanilo¹⁹ y el efecto hipotensor del propofol pueden haber causado un efecto vasopléjico en el grupo A, que requirió el uso posquirúrgico de dopamina, aunque sin consecuencias. En relación con las propiedades específicas de las drogas utilizadas, ningún paciente requirió suplementos analgésicos hasta la extubación, comparado con otras series de pacientes en las cuales se utilizó el remifentanilo.^19,30
Entre los pacientes que se extubaron anticipadamente, ninguno requirió ser intubado nuevamente, todos pernoctaron en la UCI y fueron dados de alta a la mañana siguiente. El objetivo más importante con nuestro enfoque fue la estabilidad hemodinámica, la que se obtuvo con la utilización de opioides en el período perioperatorio.
Nosotros preferimos asociar alfentanilo y sufentanilo para disminuir los efectos colaterales de los opioides, prevenir la respuesta hiperdinámica a la inducción y la intubación que pueden suscitarse cuando los opioides se utilizan solos y en bajas dosis.^2,25
Otro objetivo importante fue la posibilidad de la extubación temprana sin potenciar las respuestas hiperdinámicas.^6,27 El menor tiempo de intubación del grupo AS comparado con el de los grupos A y S se relacionó con la cinética del sufentanilo respecto de la del alfentanilo utilizado en infusión.¹⁹
Las vidas medias sensibles al contexto del alfentanilo y el sufentanilo tras dos horas de infusión son de 51 y 21 minutos,⁸ respectivamente, y la vida media de eliminación (t^1/2β) del alfentanilo es tres veces mayor que la normal tras la cirugía por derivación aortopulmonar debido a un aumento de su volumen de distribución (V_d), al que puede contribuir la disminución de la unión del alfentanilo a las proteínas plasmáticas provocada por la hemodilución relacionada con dicho procedimiento quirúrgico.⁵ A través de la implementación de un modelo de simulación computarizada farmacocinético-farmacodinámico, Shafer y Vervel⁸ predijeron para el sufentanilo una vida media sensible al contexto relativamente corta (30 a 60 minutos), que no es modificada por la duración de la infusión (1 a 10 horas) debido a un gran V_d, el cual no pudo ser completado durante dicha infusión. En lugar de la prolongada vida media terminal del sufentanilo se pudo predecir un tiempo de recuperación más rápido.⁸ En nuestros pacientes, el tiempo de intubación más corto del grupo AS, en el cual el alfentanilo se administró durante la inducción, garantizó la estabilidad hemodinámica sin necesidad de suplementos farmacológicos. De esta manera, la infusión de sufentanilo quizá no fue suficiente para completar el gran V_d, permitiendo una recuperación de la anestesia más rápida.
Si bien las diferencias entre los grupos respecto del tiempo de extubación, duración de la estadía en la UCI y algunos datos hemodinámicos fueron estadísticamente significativos, las diferencias clínicas resultaron poco importantes (el resultado global fue equivalente). Asimismo, los tres protocolos anestésicos probaron ser seguros y apropiados para los pacientes sometidos a CABG electivo, además de posibilitar la extubación traqueal posquirúrgica temprana.
La utilización secuencial de alfentanilo y sufentanilo en la CABG parece acercarse a las dosis de opioides más altas que eran las más empleadas en los protocolos de anestesia cardiovascular de la década del ’80.^1-3
Limitaciones
En este estudio no se midió la concentración plasmática de los opioides y la tasa de infusión se calculó a través de los signos clínicos de una anestesia adecuada. Aunque la infusión controlada de propofol permite una administración segura y apropiada,³¹ utilizamos dosis bajas estándar debido a que los efectos sinérgicos de los opioides impiden el despertar intraoperatorio o los signos de una anestesia inadecuada.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

Estafanous FG(ed): Opioids in anesthesia. Stoneham, MA, Butterworth-Heinemann, 1991, pp 129-138.

Philbin DM, Rosow CE, Schnneider RC et al.: Fentanyl and sufentanil anesthesia revisited: how much is enough Anesthesiology 73:5-11, 1990.

Egan TD, Lemmers HJM, Fiset P et al: The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B) in healthy adult male volunteers. Anesthesiology 79:881-92, 1993.

Bacon R, Chandrasekan V, Haigh A et al.: Early extubation after open-heart surgery with total intravenous anaesthetic technique. Lancet 345:133-4, 1995.

Duthie DJR, Stevens JJWM, Doyle AR, Baddoo HHK: Remifentanil and coronary artery surgery. Lancet 345:649-50, 1997.

Royston D: Remifentanil in cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 10:77-9, 1995.

Duthie DJR: Remifentanil and tramadol. Br J Anaesth 81:51-7, 1998.

D’Attellis N, Nicolas-Robin A, Delayance S et al.: Early extubation after mitral valve surgery: a target-controlled infusion of propofol and low-dose sufentanil. J Cardiothorac Vasc Anesth 11:467-73, 1997.

Myles PS, Bukland MR, Weeks AM et al.: Hemodynamic effects, myocardial ischemia, and timing of tracheal extubation with propofol-based anesthesia for cardiac surgery. Anesth Analg 84:12-9, 1997.

Spiss CK, Coraim F, Haider W, White PF: Haemodynamic effects of fentanyl or alfentanil as adjuvants to etomidate induction of anaesthesia in cardiac patients. Acta Anaesthesiol Scand 28:554-6, 1984.

Hug CC Jr, Hall RI, Angert KC et al.: Alfentanil plasma concentrations versus effect relationships in cardiac surgical patients. Br J Anaesth 68:435-40, 1988.

La respuesta correcta se infiere al leer atentamente el trabajo:

COMBINACION DE OPIOIDES EN EL INJERTO DE DERIVACION ARTERIAL CORONARIA

Programa SIIC de Eduación Médica Contínua (PEMC-SIIC)

ua40317