Casos Clínicos
CIRUGIA DESCOMPRESIVA DE GRANDES QUISTES ODONTOGENOS
Descripción de un caso típico, tratado mediante descompresión; se destacan los puntos salientes y las dificultades para los odontólogos involucrados en el tratamiento de los quistes odontógenos.
Institución del autor
Azad University of Medical Sciences, Teherán, Irán
Coautores
Mohammad Hosein Kalantar Motamedi*
Azad University of Medical Sciences, Teherán, Irán*
Primera edición en siicsalud
27 de julio, 2010
Introducción
Los quistes odontógenos (QO) son reconocidos como una de las lesiones maxilares más frecuentes.1,2 Los QO pequeños se tratan con facilidad mediante la enucleación. Sin embargo, el tratamiento de los quistes extensos es más difícil, ya que la enucleación puede requerir la extracción de las piezas dentarias asociadas y vincularse con lesiones de los esbozos dentarios, desvitalización de los dientes adyacentes y lesión del nervio alveolar inferior (NAI) en la mandíbula. Asimismo, factores locales o sistémicos pueden impedir la enucleación.
Se sugirió la aplicación de criterios de evaluación para decidir la modalidad de tratamiento indicada en cada caso individual. Entre estos criterios se incluyen el tamaño y la localización del quiste, la edad del paciente, las piezas dentarias involucradas y el compromiso de estructuras vitales. La descompresión es una modalidad de tratamiento indicada en niños en crecimiento y en adolescentes para preservar las piezas dentarias relacionadas con los QO y evitar la desvitalización de los dientes asociados y las lesiones del NAI.1 El tratamiento por medio de la descompresión e irrigación permite la regeneración ósea y el recubrimiento del quiste.1,2 En este artículo se demuestra un caso típico, tratado mediante descompresión, y se destacan los puntos salientes y las dificultades para los odontólogos involucrados en el tratamiento de los QO.
Descripción del caso
Una mujer de 50 años fue derivada para el tratamiento de una lesión radiolúcida asintomática en la rama ascendente y el ángulo izquierdo de la mandíbula, descubierta de modo fortuito en una radiografía (Figura 1). La paciente no tenía antecedentes médicos. Se había realizado la exéresis del tercer molar izquierdo unos años antes. El examen clínico y las pruebas de laboratorio eran normales.
Se efectuó una aspiración con una aguja de 14 gauge en la que se obtuvo líquido quístico. Bajo anestesia local se practicó una fenestración de 2 cm para remover tejido óseo varios milímetros por detrás del segundo molar y por encima del NAI, mediante el uso de un torno eléctrico. Se llevó a cabo una biopsia de la cubierta del quiste que se envió a estudio patológico. Después de la confirmación del diagnóstico de QO, se citó a la enferma para la irrigación de la cavidad del quiste 3 veces a la semana. Se agrandó la fenestración para mantenerla permeable en caso de reducción de la apertura, ya que no se utilizaron rellenos para la cavidad (Figura 2).
Después de varias semanas, la paciente fue capaz de irrigar la lesión por sí misma. La enferma se controló durante 3 meses y, transcurrido ese lapso, no fue derivada hasta después de 9 meses. En ese momento se efectuó una pantomografía en la cual se observó la formación de hueso denso y radioopaco en el área donde se encontraba previamente la lesión (Figura 3). La mujer permanece asintomática durante los últimos 10 años.
Discusión
La descompresión de las lesiones quísticas de los maxilares es una técnica que reduce la presión en el quiste y provoca cierta disminución en el tamaño de la lesión, por lo cual puede efectuarse la posterior enucleación o el raspado de manera más simple y con menores riesgos para las estructuras vitales adyacentes después del recubrimiento. En pacientes preadolescentes, la pieza dentaria permanente asociada con el QO a menudo surge de manera exitosa después de la descompresión y la resolución del quiste. Los grandes QO queratínicos, así como los quistes fisurarios, también se descomprimen de manera inicial para ser enucleados en una etapa posterior, con reducción de la posibilidad de fracturas patológicas de la mandíbulas y de la necesidad de resección maxilar.3-8 Si bien nuestra paciente tenía 50 años, los QO son frecuentes en los niños. Varios autores demostraron que la distribución y las características de los quistes maxilares de los niños resultan únicas y diferentes de las descritas en los adultos. La tasa relativamente elevada de quistes durante el crecimiento y su aparición en un área con cambios rápidos permite suponer la necesidad de un tratamiento quirúrgico más conservador en esta población seleccionada.4,5,8 Si bien se trata de lesiones benignas, los QO pueden provocar alteraciones en la aparición de las piezas dentarias, entre las que se incluyen la impactación o el retraso en la erupción, la retención del diente provisorio y las anomalías en la posición, como la superposición o el desplazamiento de las piezas dentarias adyacentes. La descompresión representa una buena alternativa cuando se comprometen estructuras vitales.
Parámetros para el tratamiento
El tratamiento de los QO mediante descompresión es relativamente simple. Después de la aspiración y la biopsia, debe realizarse el destechado cuidadoso de la lesión en un área donde se evitan las raíces y los folículos dentarios. Se debe evitar la inclusión del NAI y del seno maxilar en el área destechada. En los maxilares resulta apropiado preservar la cresta ósea de la tuberosidad maxilar. La fenestración debe mantenerse permeable. Con este fin, pueden utilizarse rellenos ventilados de acrílico, si bien son difíciles de mantener en su lugar y pueden resultar peligrosos durante el sueño. Nosotros optamos por expandir la fenestración mediante la aplicación semanal de un fórceps para mantener la permeabilidad. Después de varios meses, el paciente puede mantenerse esta aérea limpia y permeable con facilidad. Cuando el quiste ha sido recubierto, puede enuclearse de modo seguro y en el momento necesario sin lesión de las estructuras vitales.
Conclusiones
Aunque habitualmente son pequeños e insignificantes, los QO en ocasiones requieren la atención y remoción por parte del odontólogo. Ante la necesidad de la resección, pueden ocurrir complicaciones debido al compromiso de estructuras vitales. La descompresión es una buena alternativa en esas circunstancias. El cumplimiento de los principios de la cirugía y la minuciosidad en los aspectos destacados permitirán evitar los obstáculos relevantes del procedimiento y las complicaciones perjudiciales. La recidiva es infrecuente y no hemos confirmado ningún caso entre nuestros pacientes.
El autor no manifiesta conflictos de intereses.
Dentigerous cysts (DCs) are recognized as one of the most common lesions of the jaws.1,2 Small DCs are easy to treat via cyst enucleation. However, extensive cysts are difficult to manage because cyst enucleation may require extraction of associated teeth, damage to tooth buds, devitalization of adjacent teeth and inferior alveolar nerve (IAN) damage in the mandible. Local or systemic factors may also impede surgical enucleation. The use of assessment criteria to dictate the treatment modality indicated in each individual case has been advocated. These criteria include cyst size and site, patient age, the dentition involved, and the involvement of vital structures. Decompression is a treatment modality indicated in growing children and adolescents to salvage the involved dentition associated with dentigerous cysts, prevent devitalization of associated teeth and obviate damage to the IAN.1 Treatment of the cyst via decompression and irrigation allows bone regeneration and surfacing of the cyst.1,2 This paper demonstrates a typical case treated by decompression and addresses points and pitfalls of concern to dental practitioners involved in the treatment of DCs.
Case report
A 50-year-old woman referred for treatment of an asymptomatic radiolucency of the left mandibular angle and ramus found incidentally on radiographic examination (Figure 1). The patient had no history of illness or disease. She had had her left third molar removed years previously. Clinical and laboratory examinations were normal.
Aspiration was done via a 14-gauge needle which revealed cystic fluid. Under local anesthesia a 2cm fenestration was made by removing bone several mms behind the second molar above the IAN using an electric drill. A biopsy from the cyst lining was taken and sent to pathology. After confirmation of a dentigerous cyst the patient was seen 3 times a week for irrigation of the cyst cavity, and the fenestration was enlarged if it had become smaller to keep it patent, because a plug was not used (Figure 2).
After several weeks the patient was able to irrigate the lesion by herself. The patient was visited for up to 3 mths. After this period she did not refer until 9 mths. later. At that time an orthopantomograph (OPG) was taken which showed dense radiopaque bone formation in the area of previous lesion (Figue 3). She has been asymptomatic for the past 10 yrs.
Discussion
Decompression of the cystic lesions of the jaws is a technique that relieves the pressure within the cyst and causes some decrease in size of the lesion, so that subsequent enucleation or curettage can be performed more simply and with less risk to adjacent vital structures after the lesion surfaces. A permanent tooth in the dentigerous cyst in preadolescents often erupts successfully after decompression and resolution of the cyst. Large odontogenic keratocysts as well as fissural cysts have also been decompressed initially and then enucleated at a later stage, reducing the possibility of pathological fracture of the mandible or the need for jaw resection.3-8 Although our patient was 50 yrs old, DCs are common in children. Several authors have demonstrated that the distribution and characteristics of jaw cysts in children is unique and is different from that in adults. The relatively high rate of developmental cysts, and the fact that they occur in an area with rapid developmental changes, suggest the need for more conservative surgical management in this selected patient population.4,5,8 Although benign, DCs may cause disturbances in the eruption of teeth, including impaction or delayed eruption, retention of primary teeth, and abnormalities in the position of the teeth, such as tipping or displacement of adjacent teeth. When vital structures are involved decompression is a good option.
Points for management
Treatment of DCs by decompression is relevantly simple. After aspiration and biopsy, care must be taken to unroof the lesion in an area that avoids the tooth roots and follicles. The area unroofed should avoid the IAN and maxillary antrum. In the maxilla it is prudent that the bony crest of the maxillary tuberosity be preserved. The fenestration must be kept patent. Vented acrylic plugs may be used for this purpose but are difficult to keep in place and may be dangerous during sleep. We opted to expand the fenestration with an expander forceps on a weekly basis to keep the fenestration patent. After several months the area is usually easy to keep hygienic and patent by the patient. When the cyst surfaces it can then be safely enucleated when necessary without harm to vital structures.
Summary/Conclusion
Though usually small and insignificant, DCs sometimes require attention by the dentist and require removal. When removal is required, complications may occur when vital structures are involved. Decompression is a good option in such situations. Adherence to surgical principles and attention to salient points will prevent pitfalls relevant to surgery and avoid untoward complications. Recurrence is rare and has not been encountered in any of our cases.
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