ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LAS DESIGUALDADES SOCIALES
Nery Orlando Fures1 y Yamila Comes2
1, Universidad Nacional de Lanús, Lanús, Argentina
2, Ministerio de Salud Provincia de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Lanús, Argentina (SIIC)
En la actual coyuntura nacional, se señala la importancia del control de las desigualdades sociales en salud y el reposicionamiento de las políticas que generen equidad en las agendas de los Gobiernos y Estados.
El estudio de las desigualdades sociales en salud constituye actualmente un tema de agenda para los gobiernos. Esto se debe a que, durante los años 90, las políticas de ajuste estructural y austeridad fiscal dominaron las economías y los lineamientos políticos de las naciones.
En la Argentina, la reforma denominada neoliberal incluyó: la reducción del gasto del aparato estatal, el endeudamiento externo, la apertura de los mercados y la flexibilización laboral. Esta reforma delimitó un escenario que permitió a los grandes capitales financieros internacionales desembarcar e invertir para obtener grandes beneficios en el país. Los mercados aún no explotados por estos capitales, fueron justamente los que concentraban el “capital social” de los argentinos, es decir, las jubilaciones, la educación, las políticas de inclusión social y la salud. En el ámbito de la salud, los recortes alcanzaron una amplia variedad de instituciones y programas y las consecuencias de estas “reformas estructurales” fueron incalculables para toda la población. El arancelamiento hospitalario (mediante el decreto de Autogestión), los recortes a las coberturas (PMO) y la descentralización de efectores hacia los niveles provinciales fueron los ejes de estas políticas. El Banco Mundial, en alianza con el poder político de la época y con los grandes capitales, fueron actores sociales en este proceso y en el marco de las políticas del “Consenso de Washington”.
A partir del nuevo milenio se abren nuevas perspectivas económicas y sociales para el sector salud en la Argentina. Esto se debe a una mezcla entre nuevos lineamientos internacionales y el cambio de poder político que hubo luego de la crisis. En ese marco se comienza a realizar un profundo cuestionamiento a las políticas de ajuste fiscal y a sus efectos devastadores sobre la población. Es en este contexto donde el discurso sobre las desigualdades sociales en salud comienza a tomar importancia en las agendas de los gobiernos.
Otro concepto que atravesó la reforma neoliberal fue la definición del derecho a la salud. Si bien en la reforma Constitucional del año 1994 no se eliminaron artículos en los que se hace referencia (indirectamente) a este derecho, se instaló en el imaginario social la idea de que el derecho era focalizado, mínimo y únicamente para otorgar cobertura básica a aquellos que quedaban desplazados del mercado y no poseían recursos para garantizarlos por cuenta propia. Se podría decir que de la definición de derecho como irrestricto, universal y gratuito, se pasó a otra donde era un “mínimo decente” (Vidiella, 2000) de asistencia sanitaria para la población sin recursos. El concepto de canasta básica entró en juego en esa época y las políticas focalizadas (selectivas) fueron el modelo elegido. Este concepto de derecho a la salud determinó que en las agendas de gobierno no existiera preocupación por las injusticias en el acceso al sistema de salud y en la salud de la población, debidas a condiciones sociales desiguales.
En la actualidad, las políticas sanitarias se encuentran articuladas con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Se trata de una iniciativa que se creó en el año 2000 a partir de la Declaración del Milenio en las Naciones Unidas, firmada por 189 países. La declaración del Milenio expresa la preocupación por el desarrollo del mundo y promueve la reducción de la pobreza, la educación, la salud materna, la equidad de género y el combate contra la mortalidad infantil, el VIH/sida y otras enfermedades. Esta resolución dicta algunos ejes por priorizar en las agendas políticas de los países. Entre sus objetivos se encuentra la disminución en dos tercios de la tasa de mortalidad infantil entre los años 1990 y 2015, y las desigualdades entre provincias en la mortalidad infantil en por lo menos un 10% (Bianco, 2010).
El plan de reducción de la mortalidad maternoinfantil de las mujeres y de las adolescentes, que representa una política priorizada de salud actual, se enmarca en los ODM y nace del ejercicio del consenso en un Consejo Federal de Salud (COFESA) de 2008. A partir de ese momento las provincias suscriben. En 2010, la provincia de Buenos Aires se incorpora al plan y continúa afianzando el desarrollo de políticas maternoinfantiles. La Ciudad de Buenos Aires, no se encuentra suscripta a este plan.
Las inequidades
El concepto de equidad remite a la igualdad. Sin embargo, cualquier desigualdad no es una inequidad. Hay desigualdades entre la población que son justas. Tal es el caso de los derechos y políticas de género. Ante un fuerte imaginario de estereotipos de género que producen una diferencia en las relaciones de poder entre varones y mujeres, las políticas equitativas pasan a ser las que igualan u ofrecen un “pie de igualdad” para que ambos puedan acceder a los mismos beneficios sociales (que de otra manera no estarían garantizados para las mujeres).
El concepto de equidad también remite al de justicia social. ¿A qué denominamos una sociedad socialmente justa? A una sociedad donde los bienes sociales sean accesibles para todos. Esto significa, al alcance de todos. Lo que es injusto entonces es que una persona o grupo, debido a la distribución desigual de algunos bienes sociales, no acceda a una buena salud o padezca una muerte prematura. Una muerte reducible o evitable, una enfermedad inmunitaria prevenible o donde existe prevención y acceso al diagnóstico precoz, son entonces motivos de injusticia. También lo son los problemas o déficits en la cobertura, la accesibilidad, la utilización y la calidad de los servicios de salud (Sen, 2001).
Entonces, el estado desempeña un papel fundamental en la redistribución de bienes sociales y, en definitiva, en el fomento de la justicia social y la equidad.
Margareth Whitehead (Whitehead y col, 1991; Benzeval, Judge y Whitehead, 1996) define a las inequidades como diferencias sociales injustas que afectan al nivel de salud de una población o a la accesibilidad a los servicios de salud. Es decir, son diferencias en la posición social que determinan diferencias en el estado de salud de una población. También expresa que estas diferencias son sistemáticas, es decir, que constituyen patrones que se observan en los diferentes grupos sociales. Por ejemplo, es mundialmente sabido que a mayor pobreza mayor enfermedad y muerte prematura. Aclara que estas diferencias podría ser evitadas; si todos accedieran a los mismos niveles de salud, se podrían evitar las desigualdades. Por último, agrega que estas diferencias deben ser innecesarias, es decir, no existe necesidad de sostenerlas tal como podría haberla en el ejemplo previo de las políticas de género.
Esta autora considera a estas diferencias sociales como una injusticia, ya que se inscriben en la corriente Rawlsiana donde se plantea que la salud es un bien social básico o primario para alcanzar las libertades individuales.
Hasta aquí se podría argumentar que algunas diferencias sociales constituyen problemas de equidad o inequidades y que la justicia social debiera intervenir eliminando las inequidades para que todas las personas posean igualdad en el acceso a los bienes sociales básicos (Rawls, 1971). Si bien se considera que esto es una meta por alcanzar, debe existir un seguimiento constante de las desigualdades sociales con el fin de priorizar políticas para igualar a toda la población.
La justicia social en la Argentina
El concepto de justicia social en la Argentina se difunde con el peronismo. Este gobierno fue el primero que incluyó entre sus políticas los derechos sociales para toda la población, entre ellos el de la salud. El primer Ministro de Salud de la Argentina, el Dr. Ramón Carrillo, se refería así a este derecho: "El derecho a la salud es uno de los más olvidados y, sin embargo, el más trascendente porque se vincula con la dignidad de la persona humana, con la vida colectiva, con la economía nacional e internacional. No es aventurado afirmar que la salud de los pueblos es una condición fundamental para lograr su seguridad social y su paz" (Carrillo, 1951).
Carrillo sentía una gran preocupación por la justicia social, a tal punto que criticaba las diferencias sociales, por lo que todas sus políticas estuvieron basadas en la necesidad de igualar las desventajas sociales fruto de la histórica división de clases. Hacía alusión a las desigualdades de la siguiente manera: “En un sociedad cristiana no deben ni pueden existir clases sociales definidas por índices económicos. El hombre no es un ser económico. Lo económico hace en él a su necesidad, no a su dignidad. El Estado no puede quedar indiferente ante el proceso económico, porque entonces no habrá posibilidad de justicia social, y tampoco puede quedar indiferente ante los problemas de la salud de un pueblo, porque un pueblo de enfermos no es ni puede ser un pueblo digno. La salud, repito, no constituye un fin en sí mismo, para el individuo ni para la sociedad, sino una condición de vida plena, y no puede vivir plenamente si el trabajo es una carga, si la casa es una cueva y si la salud es una prestación más del trabajador” (Carrillo, 1951).
En su obra y sus discursos no dejó de referirse a las determinaciones sociales del proceso salud-enfermedad; las analizaba, las denunciaba y, simultáneamente, fue creando un sistema de salud con el fin de aportar a la disminución de esta brecha. Sin embargo, dejaba muy claro que si no se desarrollaban políticas de inclusión social, no iba a haber igualdad. “¿De qué le sirve a la medicina resolver científicamente los problemas de un individuo enfermo, si simultáneamente se producen centenares de casos similares de enfermos por falta de alimentos, por viviendas antihigiénicas, o porque ganan salarios insuficientes que no les permiten subvenir debidamente a sus necesidades? ¿De qué nos sirve que se acumulen riquezas en los bancos, en pocas manos, si los niños de los pueblos del interior del país andan desnudos por insuficiencia adquisitiva de los padres y tienen así que soportar índices enormes de mortalidad infantil, del 300 por mil, como ocurre en algunas mal llamadas provincias pobres que yo llamaría más bien, provincias olvidadas?” (Carrillo, 1951).
Como ciudadanos que adherimos al modelo de inclusión social actual de la Nación, creemos que es importante el control de las desigualdades sociales en salud y el reposicionamiento de las políticas que generen equidad en las agendas de los gobiernos y estados.
