ASPECTOS DEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS
Lúcia Alves da Silva Lara
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil
Ribeirão Preto, Brasil (SIIC)
Las disfunciones sexuales femeninas se caracterizan por una elevada prevalencia en la población general. Se presenta una entrevista en la cual se discuten los principales aspectos epidemiológicos, demográficos, médicos y psicológicos de estas afecciones en el contexto regional, en un enfoque dirigido al médico general y de Atención Primaria de la Salud.
Se reconoce en forma creciente la importancia de la salud sexual, en especial en el ámbito de la consulta ginecológica. ¿Cuáles son los factores que limitan la práctica de la medicina sexual?
É sabido, que a má vivencia da sexualidade resulta em alterações psíquicas que podem afetar os relacionamentos interpessoais, afetar a qualidade de vida da pessoa e predispor os crimes sexuais. Desta forma, é de se esperar que os governos e gestores da educação e saúde, apliquem os recursos necessários na implementação de medidas que visem a formação de profissionais para atuar na prevenção e tratamento das disfunções sexuais (DS) e na promoção da educação sexual. Entretanto, mesmos nos países desenvolvidos como os EEUU e, principalmente nos países em desenvolvimento, o investimento na saúde sexual ainda é pouco expressivo. As razões para isto são diversas: ainda é marcante o tabu sobre o tema o que dificulta o relato das queixas sexuais nos consultórios e o conhecimento médico restrito sobre o tema impede e, habitualmente, as queixas sexuais não são priorizadas no consultório médico. Provavelmente porque, devido ao importante conteúdo psíquico das DS, o médico não se sente preparado para acessar a função sexual de suas pacientes. Faltam protocolos para nortear o médico na abordagem das DS. Associa-se a isto a falta de investimento dos gestores da educação para a promoção da vivência saudável da sexualidade e dos gestores de saúde para o desenvolvimento da medicina sexual. Isto é, noções básicas sobre sexualidade e vivência saudável da sexualidade deveriam fazer parte de disciplina obrigatória na grade curricular do ensino básico e secundário ministrada por professores especializados nesta área. A medicina sexual deveria ser uma disciplina da graduação médica. Mesmos nos países desenvolvidos como os Estados Unidos, menos de 30% dos médicos acessam as queixas sexuais de suas pacientes, um indicador importante da capacitação insatisfatória da classe médica para lidar com as DS de suas pacientes.
¿Se perciben características especiales para esta disciplina en Brasil?
O Brasil tem um excelente programa de educação sexual para as escolas de ensino fundamental e secundário, entretanto, é inviável porque os educadores não recebem qualificação adequada para colocar o projeto em prática. Existe também um programa de saúde sexual para a rede publica de assistência á saúde. No entanto este programa enfoca, de maneira indireta, apenas as DS biológicas e as doenças sexuais transmissíveis. Não há equipe qualificada para oferecer assistência integral à saúde sexual e não há incentivo para a formação profissional em sexologia. Desta forma, este programa é ineficaz pela deficiência absoluta de profissionais qualificados para lidar com as DS. Esta realidade pode ser sentida quando deparamos com a alta incidência de crimes sexuais, prostituição e exploração sexual de menores no Brasil que são características comuns a uma população carente de educação nesta área. Mas este cenário tende a mudar em médio e longo prazo. Em 2003 a sexologia passou a ser área de atuação da especialidade de Ginecologia e Obstetrícia fazendo parte da qualificação da qualificação do ginecologista. Já em 2003, nós implantamos o Ambulatório de Estudos em Sexualidade Humana (AESH) no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, com a finalidade de prestar assistência, oferecer o ensino e promover o conhecimento através de pesquisas em Medicina Sexual. A equipe é formada por Ginecologistas, Psicólogos e Fisioterapeutas a maioria Mestres e Doutores, especialistas em Sexologia. Posteriormente, outros serviços de Ginecologia e Obstetrícia em várias Universidades do país têm surgido com os mesmos objetivos. Mas, é preciso reconhecer que a formação de profissionais para a promoção da Educação Sexual é, ainda, uma lacuna importante no Brasil. No cenário atual as escolas de nível básico priorizam o ensino sobre anatomia sexual e a função reprodutiva.
Una de las dificultades del médico general para el abordaje de las DS femeninas es la falta de conocimientos acerca de las diferencias en la respuesta sexual de varones y mujeres. Por favor, resuma las características de cada una de ellas.
Grosso modo, pode-se dizer que sexo para o homem é ação e para a mulher é interação. O homem tem como desfecho final da relação sexual alcançar o orgasmo e ejacular, a mulher tem como objetivo central interagir em jogos de carícias que a levam a uma excitação com uma sensação de prazer intenso e, ao ocorrer a penetração este prazer intenso poderá culminar com o orgasmo ou não. Mesmo que não atinja o orgasmo a mulher pode estar sexualmente satisfeita.
Segundo o modelo circular da resposta sexual feminina, a mulher inicia a relação com ou sem consciência do desejo, ou porque é receptiva e responsiva a um estímulo erótico que resulta em excitação subjetiva com resposta física, ou porque tem excitação subjetiva que desencadeia a consciência do desejo que leva ao aumento gradativo da excitação e mais desejo. Este complexo de prazer e entrega pode culminar ou não em alívio orgástico, resultando em satisfação física e emocional que a torna receptiva para relações sexuais posteriores. É evidente que ter orgasmo é importante para a mulher, mas o orgasmo não é um marcador de satisfação sexual feminina isto é, atingir o orgasmo não significa que a mulher está satisfeita com seu relacionamento sexual. Vale frisar que embora o desenho da resposta sexual masculina esteja ainda estacionado no modelo linear, as evidencias vem somando para que possamos questionar a adequação deste modelo ao homem moderno cada vez mais despojado do arquétipo “hombridade está no poder fálico”. O homem moderno é educado e sensível, mais emocional, interage e compartilha. Entretanto, o desenho da sua resposta sexual, permanece a mesma há mais de 30 anos. Precisa ser revista.
¿Qué parámetros del interrogatorio y el examen físico son más relevantes para el diagnóstico de las DS femeninas?
Em relação ao interrogatório, o ponto estratégico é identificar qual a fase da resposta sexual está afetada. Para isto, utiliza-se a pergunta simples e direta: O que você não sente: você não tem desejo sexual, você não se excita, ou você não tem orgasmos? A partir daí caracteriza-se a queixa quanto ao evento desencadeante, ao tempo de aparecimento, aos fatores que melhoram e pioram.
Em seguida, verifica-se se a disfunção é situacional checando se a sexualidade da paciente está preservada. Para isto pedimos que a paciente “esqueça” o parceiro e responda pensando apenas na sexualidade própria. Então perguntamos: você pensa em sexo? Você tem desejo sexual? Você fica excitada? Você se toca? Você tem orgasmos? Caso estas fases estejam preservadas, a disfunção é situacional e isto implica a avaliação de um psicoterapeuta.
Para o exame físico é necessário atentar para a coloração das mucosas, a textura da pele e volumem dos cabelos, a pressão arterial e o exame da genitália nas queixas de dor coital.
¿Cuál es la utilidad tienen los esteroides sexuales en la terapia de las DS?
É importante revermos alguns conceitos para entendermos o papel dos esteróides sexuais na função sexual em especial dos estrogênios e dos androgênios.
O mecanismo pelo qual o estrogênio modula a resposta sexual feminina ainda não é completamente conhecido, mas sabe-se que este hormônio é um mediador da síntese e ação de neurotransmissores como o oxido nítrico e peptídeo intestinal vasoativo e interage modulando a ação de outros neurotransmissores como serotonina, catecolaminas, dopamina e outros hormônios dentro do sistema nervoso central que estão direta ou indiretamente envolvidos com a resposta sexual feminina. Desta ação resulta o mecanismo responsável pela vasodilatação central e periférica. Está então envolvido diretamente com o mecanismo de ingurgitamento da genitália e com a lubrificação vaginal, que são parte da fase de excitação periférica. Também a consciência da mulher de sua feminilidade bem como do seu potencial atrativo e a receptividade estão associadas ao estrogênio. Sendo assim é de se esperar que a reposição estrogênica possa reparar a resposta sexual feminina.
É reconhecido que o estrogênio tem um papel crucial na atrofia genital melhorando os sintomas de queimação, disuria, prurido e ressecamento da vagina e dor nas relações melhorando a resposta sexual. Entretanto, em muitas mulheres a reposição estrogênica não surte o efeito desejado na restauração do desejo sexual.
Já os androgênios parecem favorecer atitudes pro-sexuais (pulsão sexual, desejo sexual) e o orgasmo. Há evidências de que a reposição androgênica associada ao estrogênio favorece a resposta sexual, principalmente nas mulheres ooforectomizadas. Entretanto, para as mulheres no período reprodutivo a utilização dos androgênios para este fim é questionável. Para as mulheres na pós-menopausa fisiológica, os estudos são conflitantes.
Los contenidos acerca de la salud sexual en la formación profesional médica suelen ser escasos. ¿Qué cambios podrían ser útiles al respecto?
O conhecimento médico em saúde sexual não é suficiente em todo mundo mas é especialmente restrito nos países em desenvolvimento especialmente na América Latina. É fundamental que a educação sexual seja implementada na grade curricular desde o ensino fundamental, e que, a disciplina “medicina sexual” abordando os aspectos biopsíquicos e socioculturais da sexualidade seja parte obrigatória da graduação do médico. Vale lembrar que a saúde sexual é passível de ser afetada por qualquer estado mórbido requerendo, portanto, a ação médica desde um simples aconselhamento até mesmo a intervenção nesta área. Para possibilitar isto, a formação do profissional deverá ocorrer na graduação com possibilidade de especialização e pós-graduação como já existe na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e em outras escolas de Medicina do Brasil.
Como conclusión, resuma las recomendaciones más importantes para la práctica clínica cotidiana.
Durante a consulta de rotina, perguntar como está a função sexual. Se não houver queixas, encerra-se o questionamento. Caso haja queixa, perguntar qual a fase da resposta sexual está afetada; o desejo, a excitação ou o orgasmo. Se a queixa é primária (a paciente nunca teve desejo, não se excita e nunca teve orgasmo), encaminhar para a terapia sexual, se a queixa é secundária é necessário caracterizar o tempo da queixa, identificar um evento relacionado, situações que melhoram ou pioram. Verificar comorbidades (depressão, hiperprolactinemia, diabetes, hipertensão arterial, tireoidopatias entre outros), uso de medicamentos (antidepressivos inibidores da recapitação da serotonina, anticoncepcionais hormonais, entre outros), relacionamento diádico conflituoso, DS do parceiro. Fazer as dosagens laboratórios básicas: TSH, prolactina, hemograma, glicemia. Diante do diagnóstico, aplicar os princípios básicos do tratamento das DS (disponíveis no artigo e na vasta literatura corrente).
