Diagnostic Value of Acid Inhibition in Gastro-oesophageal Reflux Disease

Abstract
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common disorders observed by both primary care physicians and gastroenterologists. In the developed world, between 2.5 and 10% of the adult population have heartburn daily and about 30% experience this condition at least once monthly. This disorder can also be associated with extra-esophageal symptoms, such as non-cardiac chest pain, laryngitis, cough and asthma. Patients with symptoms suggestive of uncomplicated disease are frequently treated empirically with lifestyle modifications and acid suppressive medications. Proton-Pump Inhibitors (PPI) are often used as first-line therapy because they are more effective than other available treatments for GERD. In clinical practice, therefore, many physicians consider that rapid symptom relief after a short course of PPI therapy is a valuable marker for a diagnosis of GERD This represents the basis for the development of so-called "PPI test". Endoscopy is the most acceptable and recommendable exploratory procedure but results are normal in 50-75% of patients whose symptoms are compatible with GERD. Consequently, endoscopy does not appear to be essential in a large group of patients with GERD with no alarm symptoms. Twenty-four hour pH monitoring has come to be considered the most sensitive and specific test in the diagnosis of GERD, but in a significant proportion of patients (about 25%), symptoms are compatible and 24-h pH monitoring is normal. Despite the fact that this exploration is an excellent diagnostic tool, it is of little use in routine clinical practice; it should thus be limited to tertiary care settings, as it is invasive and costly. Otherwise, the "PPI test" is a simple, sensitive and cost-effective tool, but it has insufficient specificity for its use as an objective criterion alone. Therefore, for patients suspected of having GERD but presenting no alarming symptoms, "PPI test" does not confidently establish or exclude the diagnosis defined by currently accepted reference standards.

Key words
gastroesophageal reflux disease, extraoesophageal manifestations of gastroesophageal reflux d, proton pump inhibitors, PPI test, 24 hour pH monitoring

Artículo completo
Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es frecuente motivo de consulta médica, ya que en los países desarrollados, entre el 2.5% y el 10% de los adultos tienen diariamente algún grado de pirosis y alrededor del 30% lo sufre al menos una vez al mes.^1,2 Según dos estudios españoles recientes la prevalencia de pirosis es algo inferior, pero alta, la anual es de 31%-33%; la semanal, 10%-16%, y la diaria, 2.5%.^3,4 Este síntoma, considerado típico e incluso específico de la ERGE es frecuentemente tratado de forma empírica con modificaciones dietéticas y con antisecretores, preferentemente inhibidores de la bomba de protones (IBP), ya que son más eficaces que cualquier otra opción.⁵ Además, en la práctica, un gran número de médicos considera que el rápido alivio sintomático de la pirosis después de ingerir un IBP, es un notable marcador diagnóstico de ERGE. Esta constatación ha servido de base para evaluar la llamada “prueba de los IBP” (PPI test, en la litertura anglosajona), metodología atractiva por su facilidad, comodidad y economía, aunque habría que considerar su eficacia y utilidad, ya que no es clara su precisión diagnóstica, comparada con medidas objetivas de reflujo, sobre todo la pehachimetría de 24 horas, con lo que, por ejemplo, falsos positivos de la prueba de los IBP conducirían a largos tratamientos de mantenimiento con estos fármacos en pacientes sin ERGE e, inversamente, falsos negativos llevarían a diagnósticos erróneos en pacientes con ERGE.

Son numerosas las pruebas diagnósticas para el paciente que presenta síntomas compatibles con ERGE (endoscopia, radiología, pehachimetría, prueba de los IBP, etc.). Todas presentan ventajas e inconvenientes, por lo que el médico las indicará cuando se puedan obtener datos para una correcta evaluación del paciente y para aplicar el tratamiento idóneo. Entre las pruebas diagnósticas se hará especial énfasis en el papel que puede y debe jugar la “prueba de los IBP”.


La endoscopia en el diagnóstico de la ERGE

Entre los numerosos pacientes con síntomas sugestivos de ERGE (fundamentalmente pirosis y regurgitación), tan sólo el 5%-20% tienen lesiones en la mucosa esofágica demostrables por endoscopia (esofagitis). En el 80%-95% restante la endoscopia es incapaz de reconocer alteraciones. Además, hay una escasa correlación entre la intensidad de los síntomas y la presencia e incluso la gravedad de la esofagitis y esta desavenencia se produce aun cuando se utilizan cuestionarios de calidad de vida.⁶ Por todo ello, y aceptando que la endoscopia es la técnica de mayor aplicación universal en el diagnóstico de la ERGE, vale la pena hacer algunas consideraciones.


¿La endoscopia se debe hacer a todo paciente con síntomas sugestivos de ERGE, fundamentalmente pirosis y regurgitación?

Como herramienta diagnóstica de primera línea, la endoscopia permite identificar mejor a los pacientes y realizar un pronóstico más preciso, en algunos casos incluso puede condicionar diferentes estrategias de tratamiento.⁷ De hecho, cuando mediante la endoscopia se comprueba la ausencia de esofagitis en pacientes con ERGE, se recomienda que cuando se haya completado el tratamiento con IBP en fase aguda, la medicación puede suspenderse y sugerirse la continuidad de las medidas higiénico-dietéticas. Sin embargo, cuando la endoscopia demuestre la presencia de esofagitis (sobre todo de grados C y D de la clasificación de Los Angeles), se recomienda el tratamiento de mantenimiento con IBP, ya que la recidiva es la regla.⁸ Sin embargo, esta estrategia implica un gran número de endoscopias, lo que conlleva no tan sólo un incremento de los costos asistenciales, sino también una notable “incomodidad” para los pacientes y un incremento en las listas de espera en las unidades de endoscopia digestiva, con un retraso de las endoscopias cuya indicación es más necesaria. Este problema podría ser solventado incrementando los recursos humanos y la asignación de mayores recursos materiales, pero son bien conocidas las limitaciones existentes en este terreno en todos los países.


¿Está establecido qué persona con pirosis se considera paciente con ERGE?

La presencia de reflujo gastroesofágico, definido como paso del contenido gástrico al esófago, sin acompañarse de eructo o vómito, es normal y fisiológico hasta un límite. El reflujo fisiológico está presente en un notable número de sujetos sanos sin provocar síntomas ni lesiones en la mucosa esofágica. Cuando hay ERGE, es que el reflujo esta provocando síntomas, lesiones o ambos en la mucosa esofágica. Hay autores que ante la aparición de síntomas ocasionales, por ejemplo pirosis un día al mes, los catalogan dentro de lo “fisiológico” o “normal”, sobre todo si van precedidos de algún exceso en comer o beber. Por tanto, se debería cuantificar y clarificar el rango de normalidad y en qué circunstancias de frecuencia y gravedad hay verdadera ERGE. Según el consenso de Genval,⁹ hay ERGE cuando la frecuencia de pirosis es igual o superior a dos días por semana. Con estos parámetros, la proporción de endoscopias que muestran algún grado de esofagitis se eleva al 45%, como demostró un estudio multicéntrico europeo en que la endoscopia se hizo en pacientes con pirosis al menos dos días por semana y que no habían tomado previamente IBP.¹⁰


¿Puede un paciente con síntomas de ERGE y endoscopia normal ser considerado libre de enfermedad por reflujo?

Tan sólo 5%-20% de los pacientes con pirosis tienen esofagitis, por lo que es obvio que una endoscopia normal no descarta la ERGE, ya que además no hay diferencias en la gravedad de los síntomas y el deterioro de la calidad de vida, entre quienes padecen esofagitis y quienes no la tienen. Por ello no parece que la endoscopia es indispensable en gran número de pacientes con síntomas de ERGE.


¿Está indicada la endoscopia para la pesquisa de esófago de Barrett o de carcinoma escamoso esofágico en pacientes con ERGE?

El reflujo crónico es la causa más importante en la aparición de metaplasia de Barrett (presencia de epitelio cilíndrico con metaplasia intestinal en esófago). Su prevalencia es de 3%-4% en pacientes con ERGE no seleccionados.¹¹ La metaplasia de Barrett se asocia a un incremento del adenocarcinoma de esófago con una estimación del 0.2%-1% anual.¹² Por tanto, tal como indica la guía de práctica clínica de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG): “La baja prevalencia tanto de esófago de Barrett como del adenocarcinoma de esófago no justifica la realización sistemática de endoscopias en pacientes que únicamente tengan síntomas típicos de ERGE”.


¿Está indicada la endoscopia ante la presencia de los llamados “síntomas o signos de alarma” (disfagia, anemia, pérdida de peso, odinofagia)?

En estos casos la endoscopia es imprescindible, sobre todo para descartar la presencia de enfermedad maligna esofagogástrica (permite la realización de biopsia), pero también para valorar la existencia de esofagitis, su grado y la posible existencia de esófago de Barrett.


Síntesis: La esofagogastroscopia es un excelente medio diagnóstico para las enfermedades del tracto digestivo alto. Sin embargo, su uso no debe ser sistemático ante la presencia de síntomas sugestivos de ERGE sin síntomas ni signos de alarma, ya que sólo tiene moderado valor diagnóstico en la ERGE, sobre todo en términos de costo-eficacia.


La radiología con contraste en el diagnóstico de la ERGE

Es muy baja la sensibilidad y especificidad de esta prueba para el diagnóstico de la ERGE y sólo tiene utilidad para el diagnóstico de hernia de hiato y en caso de estenosis esofágicas por las que no puede pasar el endoscopio, con el fin de evaluar su aspecto y longitud.⁹


La pehachimetría de 24 horas en el diagnóstico de la ERGE

La pehachimetría se ha considerado como la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de la ERGE y probablemente es así, pero tiene desventajas. Por ello, se plantean algunas cuestiones:


¿Debe ser realmente considerada como la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de la ERGE?

Este procedimiento diagnóstico es muy atractivo, ya que puede medir de forma objetiva la existencia de reflujo patológico y su importancia, permitiendo estudiar parámetros como el número de reflujos, su duración, su número, número de reflujos de más de 5 minutos, porcentaje de tiempo total de reflujo con un pH inferior a 4, etc. Además, esta técnica permite observar la correlación entre los síntomas y la exposición ácida del esófago, lo que añade valor diagnóstico. Sin embargo, admitiendo que la pehachimetría es un excelente y objetivo procedimiento diagnóstico, no es lo suficientemente sensible como para ser considerada el gold standard en el diagnóstico de la ERGE, ya que un significativo porcentaje de pacientes (algunos autores admiten hasta un 25%) con síntomas compatibles con ERGE tienen una pehachimetría normal e incluso se han registrado resultados dentro de la normalidad en pacientes con esofagitis confirmada por endoscopia.¹³


¿Puede considerarse el procedimiento de elección y de primera línea en el diagnóstico de la ERGE?

La pehachimetría es un procedimiento relativamente sencillo y con buena aceptación. Sin embargo, requiere una considerable atención y exquisitez técnica, con una cooperación (incluso complicidad) del paciente, una buena colocación del catéter (puede tener uno o más puntos de registro), ya que su incorrecta colocación lleva a errores, buena evaluación e interpretación de los resultados, etc.¹⁴ Además, la pehachimetría tiene un costo elevado y aunque es generalmente bien tolerada, requiere llevar durante 24 horas un catéter vía nasal, con la consiguiente incomodidad e inconvenientes como pérdida de un día de trabajo, volver a la institución para el retiro del catéter y la valoración de resultados, etc. A pesar de lo indicado la pehachimetría de 24 horas es un procedimiento muy bueno para indicaciones concretas y contrastadas.


¿Es verdad que para un correcto pronóstico y tratamiento de la ERGE son necesarios tanto la endoscopia, como la pehachimetría de 24 horas?

Se acepta que los pacientes con síntomas compatibles con ERGE sin esofagitis, con pehachimetría normal o sin ella, pueden dejar la medicación antisecretora después de un período con IBP y volver a tomarla en caso de recidiva sintomática o escoger la estrategia tratamiento a demanda (IBP solo los días en que el paciente note mínima molestia de ERGE). A los pacientes con esofagitis endoscópica (sobre todo de grados III y IV) o pehachimetría de 24 horas muy patológica o ambas, se les recomienda no dejar la medicación antisecretora y continuar con los IBP en terapia de mantenimiento, ya que la recidiva está prácticamente garantizada.¹⁵ Sin embargo, estas razonables recomendaciones no han sido bien contrastadas y además el conocimiento exhaustivo mediante endoscopia y pehachimetría de cada paciente con ERGE llevaría a un enorme gasto sanitario y molestias a los pacientes sin claros beneficios para su manejo.


Síntesis: La pehachimetría está indicada en los individuos con síntomas típicos en los que fracasa el tratamiento antisecretor con IBP, en los pacientes con posibles manifestaciones extraesofágicas del reflujo, o síntomas atípicos, y en aquellos en que se plantea la posibilidad de una intervención quirúrgica antirreflujo con el objetivo de confirmar el reflujo patológico. En general, la pehachimetría no está indicada en pacientes con síntomas de ERGE que responden bien al tratamiento empírico con IBP ni en los que la endoscopia haya demostrado esofagitis, quizá la excepción sean aquellos en los que se piensa en la alternativa terapéutica quirúrgica. Por tanto, la pehachimetría de 24 horas es un excelente método diagnóstico cuando está indicado, pero no puede ser considerado como procedimiento de primera línea en la ERGE.


La prueba diagnóstica de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con sospecha de ERGE por manifestaciones típicas

Considerando lo anterior, con la demostración de que el tratamiento antisecretor durante una o dos semanas alcanza altas tasas de mejora e incluso la remisión total de la sintomatología, se planteó la posibilidad de aprovechar esta eficacia para utilizarla como método diagnóstico en la ERGE. Es bien conocida la superior eficacia de los IBP respecto de otros antisecretores y procinéticos. En una revisión Cochrane de Van Pinxteren y col.,¹⁶ publicada en 2006, en 9 457 pacientes con síntomas de ERGE y sin esofagitis endoscópica los IBP fueron mejores que el placebo, los antihistamínicos H2 y los procinéticos.

Con estas premisas no es sorprendente que un considerable número de expertos se plantearan que el tratamiento con IBP en dosis altas y en cortos períodos de tiempo se podría considerar prueba diagnóstica de ERGE. De tal manera que empezaron a aparecer publicaciones que avalaron esta propuesta. Así, Johnsson y col.,¹⁷ en 1998, Fass y col.¹⁸ y Bate y col.,¹⁹ en 1999, iniciaron lo que más adelante se llamó “prueba de los IBP” o PPI test,²⁰ como la llaman los autores anglosajones.

Jonsson y col.¹⁷ trataron 160 pacientes con ERGE durante una semana con omeprazol 40 mg/día vs. placebo. Con la “prueba de los IBP”, la sensibilidad y especificidad fue del 75% y 55% vs. 17% y 92%, respectivamente. Fass y col.¹⁸ evaluaron 42 pacientes con síntomas compatibles con ERGE: las pruebas objetivas demostraron en 35 reflujo patológico y normalidad en 7 pacientes. La prueba de los IBP fue positiva en 28/35 (sensibilidad del 80%) y en 3/7 sin reflujo objetivo (especificidad del 57%).

Bate y col.¹⁹ realizan endoscopia y pehachimetría en 69 pacientes con clínica de ERGE y “prueba de los IBP” (omeprazol 40 mg/día, 2 semanas) y comparan resultados. La pehachimetría y la “prueba de los IBP” se correlacionaron positivamente, pero no la endoscopia y la pehachimetría. Cuando el criterio de positividad de la “prueba de los IBP” fue la total desaparición de síntomas, la sensibilidad de la prueba fue del 70% y la especificidad del 58%. Cuando el criterio fue una mejoría sintomática, la sensibilidad fue más alta (90%), aunque la especificidad bajó al 31%. Con estos resultados, los grupos de Johsson, Fass y Bate entienden que la “prueba de los IBP” es sencilla, segura y con suficiente sensibilidad para considerarla prueba de primera línea en el diagnóstico de la ERGE.

Juul-Hansen y col.²¹ llevan a cabo en 2001 la “prueba de los IBP” en pacientes con ERGE y pehachimetría patológica. Los pacientes recibieron lansoprazol 60 mg/día vs. placebo, durante 5 días. La sensibilidad de la prueba fue buena, del 85%, con una aceptable especificidad, del 73%. Fass y col.²¹ estudiaron la eficacia diagnóstica de la “prueba de los IBP” con omeprazol 60 mg/día, comparado con pehachimetría de 24 horas en pacientes con esofagitis endoscópica. Sorprendentemente, la “prueba de los IBP” fue más sensible que la pehachimetría (83% vs. 60%; p < 0.03). La sensibilidad de la pehachimetría aumentó del 60% al 80% cuando se consideró patológica con índice sintomático positivo (coincidencia de síntomas con observación objetiva de descenso de pH intraesofágico por debajo de 4).

En 2003, Johnsson y col.²³ utilizan para la “prueba de los IBP” esomeprazol 40 mg/día en una sola toma o 20 mg cada 12 horas durante dos semanas en 440 pacientes con ERGE, con la hipótesis de que su discreta mayor eficacia antisecretora que otros IBP podría conseguir un mayor porcentaje de éxito en el diagnóstico de la ERGE. Sin embargo, la sensibilidad de la “prueba del esomeprazol” fue de 80% y 86% con 40 mg/día en una o dos tomas vs. 36% con placebo, con una especificidad baja (45%), estos resultados no son significativamente diferentes con otros IBP. Los autores concluyen que el esomeprazol 40 mg/día tiene alta sensibilidad en el diagnóstico de la ERGE, que se detecta a partir de la primera semana de tratamiento, aunque insuficiente especificidad.

Juul-Hansen y Ryding²⁴ realizan la “prueba de los IBP” con lansoprazol 60 mg/día durante una semana en pacientes con síntomas de ERGE y sin esofagitis. La pehachimetría fue patológica en el 65% y la “prueba de los IBP” fue positiva en todos estos pacientes, pero también en algunos con pehachimetría normal. Si se acepta la pehachimetría como gold standard en el diagnóstico de la ERGE, la sensibilidad de la prueba fue excelente (casi 100%), pero con una inaceptable especificidad del 6%. Sin embargo, no es razonable considerar la pehachimetría como “prueba de oro” en el diagnóstico de ERGE, aunque es un excelente método diagnóstico en indicaciones en que su utilidad ha sido contrastada. Madan y col.²⁵ (2005), evaluaron 70 pacientes con síntomas de ERGE a los que les practicaron 6 exploraciones para detectar reflujo: “prueba de los IBP”, endoscopia, histología, pehachimetría, radiología baritada y escintigrafía. Se consideró ERGE, cuando había al menos tres pruebas positivas. La sensibilidad de la pehachimetría fue 90%; la de la “prueba de los IBP”, 84%; la de la endoscopia, tan sólo 64%, que mejoraba mucho si se unía a la histopatología, cuya sensibilidad fue del 82%.

Un metanálisis de Numans y col.²⁶ publicado en Annals of Internal Medicine en 2004, evaluó 15 estudios en los que la pehachimetría se consideró como gold standard para el diagnóstico de ERGE. La sensibilidad de la “prueba de los IBP” fue 78% y su especificidad 54%. En sus conclusiones los autores reflejan que “el tratamiento corto con IBP en pacientes con sospecha de ERGE no es definitivo para establecer o descartar el diagnóstico de ERGE, definida por las diversas referencias establecidas. A pesar de esto, ¿es razonable realizar la prueba de los IBP en pacientes con sospecha de ERGE? Aunque el diagnóstico puede resultar dudoso, muchos pacientes responderán al tratamiento empírico con IBP, lo que sugiere que la prueba de los IBP, es razonable en pacientes sin síntomas de alarma u otras complicaciones de la enfermedad por reflujo”. En esa misma revista (Ann Intern Med 140[7], 2004) es interesante el comentario del editor en la página dedicada a los pacientes. A la pregunta: ¿qué se ha estudiado?, la respuesta es: “Los autores revisan los resultados de pruebas diagnósticas realizadas en 2 750 pacientes con sospecha de ERGE y las comparan con la prueba de los IBP”. Y a la pregunta: ¿qué encontraron los autores en su revisión?, el editor contesta: “Con la toma de IBP durante una semana, alrededor del 70% de los pacientes redujeron sus síntomas, incluso en los que las pruebas objetivas (endoscopia y pehachimetría) no mostraron reflujo patológico, y esto sucedió en una notable proporción (30%). Por otro lado, el 30% de los pacientes con reflujo no llegaron a obtener mejoría significativa en la prueba de los IBP”. Estas consideraciones llevan al editor a informar a los pacientes que “la prueba de los IBP no puede ser considerada como diagnóstico inequívoco de ERGE, pero es de ayuda como primera línea de diagnóstico”.

Aanen y col.²⁷ publican en 2006 un estudio en 74 pacientes con ERGE, diagnosticada por pehachimetría y utilizando la asociación de síntomas con reflujo objetivo (symptoms association probability). Se aplicó un cuestionario específico de ERGE (reflux disease questionnaire) y se hizo la “prueba de los IBP” con esomeprazol 40 mg/día durante 2 semanas. Los autores concluyen que el valor diagnóstico del cuestionario es limitado, pero en combinación con la “prueba de los IBP” mejora la capacidad de discriminar entre ERGE y otras patologías con similitud sintomática.

El aspecto más negativo de la “prueba de los IBP” se deriva de su baja especificidad, que se sitúa en un 50%. Des Varannes y col.²⁸ analizaron 83 pacientes con ERGE diagnosticada por presencia de esofagitis, pehachimetría patológica o ambas, y tratados con rabeprazol 20 mg/12 horas o placebo, durante una semana. La sensibilidad de la prueba con el IBP fue del 83% vs. 40% para el placebo, y la especificidad fue del 45% y 67%, respectivamente. La baja especificidad lleva a los autores a poner en cuestión la validez de la prueba para el diagnóstico de ERGE. La baja especificidad de la “prueba de los IBP” se produce porque estos fármacos no tan sólo mejoran o eliminan en pocos días los síntomas de reflujo, sino también de otras patologías esofagogástricas relacionadas con el ácido (casi en el 100% de úlceras pépticas y en el 25%-50% de los pacientes con dispepsia funcional). Este aspecto debería considerarse en estudios de costo-eficacia, ya que la especificidad del 50% en la “prueba de los IBP” puede condicionar un retraso diagnóstico y terapéutico (erradicación de Helicobacter pylori) en la enfermedad ulcerosa, y por tanto, la imposibilidad de evitar complicaciones como la hemorragia digestiva alta. De todas maneras, los estudios de costo-eficacia demuestran que la estrategia de iniciar el diagnóstico con la “prueba de los IBP” en pacientes con sospecha de reflujo sin signos ni síntomas de alarma, en lugar de empezar con endoscopia o pehachimetría, reduce el número de endoscopias en un 60% y el de pehachimetrías en un 50%, con un ahorro de unos 300-400 euros por paciente con síntomas compatibles con ERGE.²⁹

En la reciente conferencia latinoamericana sobre enfermedad por reflujo, Cohen y col.³⁰ recomendaron, en cuanto a la prueba diagnóstica con IBP, la siguiente estrategia en pacientes con clínica típica y sin síntomas ni signos de alarma: a) Para los pacientes menores de 45 años, prueba de los IBP (no hubo consenso en cuando a dosis y duración de la prueba); si hay buena respuesta, seguir el tratamiento durante un período prudencial, evaluar su evolución después de finalizar el tratamiento, si no se produce respuesta positiva con la prueba de los IBP se recomienda la endoscopia. b) Para los pacientes mayores de 45 años se recomienda endoscopia inicial.


Síntesis: La “prueba de los IBP” en pacientes con síntomas típicos de ERGE (pirosis y regurgitación) y sin síntomas ni signos de alarma es suficientemente sensible (70%-75%), pero con una baja especificidad (50%), por ello, la “prueba de los IBP” no puede ser considerada como diagnóstico inequívoco de ERGE, pero es de ayuda como primera línea de diagnóstico, sobre todo en la atención primaria.


La prueba diagnóstica de IBP en pacientes con sospecha de ERGE por manifestaciones atípicas

Dolor torácico de posible origen no cardíaco

El dolor torácico es frecuente en la práctica clínica, varios estudios muestran que al menos en el 50% de los pacientes con dolor torácico no hay enfermedad coronaria. Son varias las causas del “dolor torácico no cardíaco o no coronario”, pero la más frecuente es la ERGE, que representa el 60%. El 40% restante corresponde a trastornos de la motilidad esofágica, hipersensibilidad visceral, alteraciones neuromusculares y trasornos psicológicas.

Por tanto, no es extraño, que la “prueba de los IBP” también se haya propuesto para conocer si el dolor torácico es secundario a reflujo patológico, una vez descartada la enfermedad coronaria. Uno de los primeros estudios fue el de Fass y col.,³¹ en 1998, con 37 pacientes con dolor torácico y coronarias normales. Se practicó endoscopia y pehachimetría, el 62% (23/37) de los pacientes tenían ERGE y en el 38% (14/37) las pruebas objetivas de reflujo fueron negativas. La “prueba de los IBP” con omeprazol 60 mg/día, por una semana, fue positiva en el 78% de los pacientes con ERGE y negativa en el 14% de los considerados sin enfermedad, lo cual representa una sensibilidad del 78% y una especificidad del 86%, y llevó a la conclusión de que la “prueba de los IBP es sensible y específica para el diagnóstico de ERGE en pacientes con dolor torácico de origen no cardíaco”.

En 2002, Pandak y col.³² diagnosticaron ERGE tras detectar esofagitis mediante endoscopia o por pehachimetría patológica en 37 pacientes con dolor torácico no coronario. En este ensayo cruzado los pacientes recibieron IBP durante dos semanas y luego de tres semanas se les administó placebo, también durante 2 semanas. En pacientes con reflujo patológico la “prueba de los IBP” fue positiva en 95% vs. 10% con placebo. Sin embargo, también respondieron positivamente a la “prueba de los IBP” el 40% de los pacientes en los que no se había demostrado reflujo patológico. Xia y col.³³ publicaron en 2003 su experiencia con 68 pacientes con dolor torácico, con coronariografía y endoscopia normales, a los que se les practicó pehachimetría. Se trataron durante 4 semanas con lansoprazol 30 mg/día o placebo. La “prueba de los IBP” se consideró positiva cuando se produjo un descenso sintomático del 50%. En el grupo tratado con lansoprazol mejoraron el 92% de los casos en que se había detectado reflujo patológico vs. el 33% de los que no se demostró anormalidad, mientras que en el grupo placebo el porcentaje de mejoría fue del 34% en ambas circunstancias. A partir de estos hallazgos los autores concluyen que la “prueba de los IBP”, durante un mes, es útil para el diagnóstico de ERGE en pacientes con dolor torácico no coronario y endoscopia negativa.

Dos estudios de 2004 y 2005 del mismo grupo de trabajo en EE.UU. estudiaron pacientes con dolor torácico no cardíaco y con al menos tres crisis semanales. Este estudio cruzado, a doble ciego comparó lansoprazol y rabeprazol, a altas dosis y durante una semana, con placebo. En ambos estudios la sensibilidad y especificidad de la “prueba de los IBP” fue de 80% y el inicio de la respuesta en la mayoría se produjo a los dos días de iniciar el tratamiento, con lo que los autores concluyen que en estos pacientes la “prueba de los IBP” es tan sensible y específica como para ser utilizada como prueba diagnóstica, sobre todo en el ámbito de la atención primaria.^34,35 Finalmente, dos metanálisis recientes^36,37 claramente demuestran la utilidad de la “prueba de los IBP” para el diagnóstico del dolor torácico no cardíaco, por su más que aceptable sensibilidad y especificidad. Cuando la frecuencia de dolor torácico es al menos de 2 o más crisis por semana, se utilizan altas dosis de IBP durante 7 días. Cuando la frecuencia de las crisis es inferior es mucho más razonable emplear los IBP durante un mes y a doble dosis de la recomendada habitualmente.


Síntesis: La “prueba de los IBP” tiene una indudable aplicación en pacientes con dolor torácico no coronario y sospecha de ERGE, por su buena sensibilidad y especificidad.


Laringitis

El reflujo gástrico es la causa más frecuente de patología laríngea; pequeñas cantidades pueden provocar daño a los tejidos laríngeos y síntomas (disfonía). El reflujo laringofaríngeo se diferencia del gastroesofágico típico en que los síntomas laríngeos no se suelen acompañar de pirosis o regurgitación. En la laringoscopia, aunque no hay signos específicos de la laringitis por reflujo, la “laringitis posterior” es el hallazgo más común. La inhibición de ácido durante 1 a 3 meses es la mejor prueba diagnóstica, ya que la endoscopia suele ser normal e incluso la pehachimetría no encuentra diferencias claras entre controles y pacientes con probable laringitis por reflujo.³⁸

DelGaudio y Waring,³⁹ en 2003, realizaron tratamiento empírico con esomeprazol a pacientes con laringitis por reflujo, con un doble objetivo: determinar la validez diagnóstica y establecer pautas terapéuticas. Treinta pacientes con laringitis por reflujo fueron tratados con esomeprazol 40 mg/día. Ocho (26%) pacientes mejoraron al mes en forma significativa, en tanto que 19 (63%) lo hicieron a los 2 meses. Diez de los 11 que no tuvieron respuesta continuaron con doble dosis de IBP, de ellos 4 (40%) respondieron a los 2 meses. Basándose en estos hallazgos, los autores proponen: ante la sospecha de laringitis por reflujo iniciar el tratamiento con IBP en dosis habituales por 2 meses; para los que no obtuvieran mejoría significativa, doblar la dosis de IBP, 2 meses más; a los pacientes que no responden (en su experiencia, entre el 5% y el 10%) se los estudia por el posible reflujo mediante pehachimetría sin dejar la medicación antisecretora para comprobar si con ella se obtiene el suficiente control ácido. Si se demuestra un control insuficiente se incrementa la dosis de IBP o se plantea la cirugía antirreflujo. Si la pehachimetría demuestra un adecuado control ácido hay tres posibilidades: a) el reflujo ácido está controlado pero existe la posibilidad de que la causa sea reflujo alcalino; b) el reflujo patológico es intermitente; c) la causa de la laringitis no es el reflujo. En estos limitados casos está indicada la realización de impedancia intraluminal junto con la pehachimetría, para valorar sobre todo la posibilidad de reflujo alcalino.⁴⁰ Ford,⁴¹ en una revisión publicada en 2005, indica en sus conclusiones los consejos para el manejo de esta entidad, que parecen razonables y que asumimos en nuestro resumen.


Síntesis: La laringitis por reflujo debe ser sospechada cuando hay síntomas acompañantes de pirosis o regurgitación o ambas (sospecha fácil) o cuando hay laringitis posterior diagnosticada mediante laringoscopia, aunque no existan los síntomas típicos de la enfermedad por reflujo. La pehachimetría es poco eficaz para esta manifestación extraesofágica del reflujo. El tratamiento durante al menos 3 meses con doble dosis de IBP es eficaz en un notable número de casos. Para los pacientes que no responden se recomienda pehachimetría de 24 horas sin dejar el tratamiento antisecretor para comprobar la correcta inhibición ácida y, si es posible, acompañar la pehachimetría con impedancia para evaluar adecuadamente el problema.


Tos crónica

La tos crónica es una causa frecuente de consulta. En pacientes no fumadores, que no están en tratamiento con inhibidores de la angiotensina, que no tienen goteo nasal posterior ni asma y con placa de tórax normal, la causa más frecuente de tos crónica es el reflujo gastroesofágico y puede representar alrededor del 20% de todos los pacientes con tos crónica. El reflujo puede inducir tos por activación del reflejo tusígeno esofagobronquial situado en el esófago distal.

Bilgen y col.⁴² llegaron a la conclusión de que “el mejor medio diagnóstico para conocer si la tos crónica es secundaria a la ERGE, una vez excluidos el asma y el goteo nasal posterior, es el tratamiento con IBP en dosis altas durante 2 semanas para conseguir una inhibición ácida profunda”. Baldi y col.⁴³ evaluaron si es necesario duplicar las dosis habituales de IBP para el tratamiento de pacientes con manifestaciones extraesofágicas del reflujo. De 45 pacientes con tos crónica de origen no determinado, 35 tenían al menos una prueba positiva entre endoscopia, pehachimetría y “prueba de los IBP” durante un mes. Se trataron con lansoprazol 30 mg vs. 60 mg/día durante 3 meses. En 21/35 (60%) desapareció completamente la tos, sin diferencias entre los dos grupos de tratamiento. De los 21 pacientes en los que desapareció la tos, “la prueba de IBP” previa fue positiva en 17 (80%). La conclusión de los autores fue que “el tratamiento durante 12 semanas con lansoprazol, incluso con la dosis habitual, es efectivo en pacientes con tos crónica. El antecedente de respuesta a la prueba de los IBP es el mejor criterio de selección de quienes responderán al tratamiento”.


Síntesis: La “prueba de los IBP” tiene aplicación en pacientes con tos crónica de origen incierto (pacientes no fumadores, que no están en tratamiento con inhibidores de la angiotensina, que no tienen goteo nasal posterior ni asma y con placa de tórax normal). Además, si es positiva es un buen indicador de que el paciente responderá al tratamiento con IBP en 3 meses, incluso en las dosis habituales, aunque es preferible utilizar dosis dobles.

Bibliografía del artículo
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