Autor: Eugenio Picano Columnista Experto de SIIC Institución: CNR Institute of Clinical Physiology Pisa, Italy Artículos publicados por Eugenio Picano

Conclusión breve
La ecocardiografía de estrés farmacológico, ya sea con dipiridamol o con dobutamina, es efectiva para la predicción del fallecimiento por causas cardíacas durante el seguimiento a largo plazo.

Resumen

La ecocardiografía de estrés es una técnica establecida, costo-efectiva, para la detección de la enfermedad coronaria. El propósito de este estudio fue estimar el valor a largo plazo de la ecocardiografía de estrés farmacológico, con dipiridamol o con dobutamina, para la predicción de mortalidad en los pacientes con enfermedad coronaria demostrada o sospechada. Seleccionados de la base de datos de EPIC-EDIC, 7 333 pacientes (5 452 varones; 59 ± 10 años), fueron sometidos a ecocardiografía de estrés farmacológico con altas dosis de dipiridamol (0.84 mg/kg durante 10 min) (n = 4 984) o de dobutamina (hasta 40 mcg/kg/3 min) (n = 2349) con propósitos diagnósticos. Los pacientes fueron seguidos por un tiempo promedio de 2.6 años (de 1 a 206 meses). La ecocardiografía con dipiridamol fue positiva para isquemia miocárdica en 2 854 (35%) y negativa en 4 479 (61%) pacientes. La mortalidad total fue de 336 (4.5%) pacientes. La muerte se atribuyó a causas cardíacas en 161 pacientes (2.1%). Las estimaciones de supervivencia mostraron un resultado considerablemente mejor en aquellos pacientes con ecocardiografía de estrés farmacológico negativa, en comparación con aquellos con esta prueba positiva (92 vs. 71.2%; p = 0.0000). La supervivencia fue mayor entre los pacientes con ecocardiografía con dipiridamol negativa que no estaban recibiendo tratamiento, y fue menor entre los pacientes con ecocardiografía con dipiridamol positiva y que estaban en tratamiento (95% vs. 81; p = 0.0000). La supervivencia fue comparable entre los pacientes con prueba negativa y que recibían tratamiento y los pacientes con prueba positiva y sin tratamiento (88% vs. 84%; p = ns). La ecocardiografía de estrés farmacológico, ya sea con dipiridamol o con dobutamina, es efectiva para la predicción de mortalidad durante el seguimiento a largo plazo. El resultado negativo en la prueba de ecocardiografía de estrés se relaciona con un desenlace clínico favorable. La terapia antiisquémica en curso en el momento de la prueba, regula de manera importante el valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés farmacológico. En presencia de terapia antiisquémica concomitante, una prueba positiva representa peor pronóstico y una prueba negativa un pronóstico no muy bueno.

Palabras clave
Diagnóstico, dipiridamol, ejercicio, ecocardiografía de estrés, enfermedad coronaria, Ecocardiografía de estrés farmacológico, pronóstico, terapia antianginosa

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/69776

Especialidades
Principal: Cardiología, Diagnóstico por Imágenes, 
Relacionadas: Medicina Interna, Medicina Nuclear, 

Enviar correspondencia a:
Rosa Sicari, MD. CNR, Institute of Clinical Physiology, Via G. Moruzzi,1 56124 Pisa, Italia Picano, Eugenio

Patrocinio y reconocimiento
El apoyo financiero para el presente estudio fue proporcionado por el Instituto de Fisiología Clínica, CNR , Pisa, Italia.

STRESS ECHO RESULTS PREDICT MORTALITY: A LARGE SCALE MULTICENTER PROSPECTIVE INTERNATIONAL STUDY

Abstract
Stress echocardiography is an established cost-effective technique for the detection of coronary artery disease. The purpose of this study was to assess the long-term value of pharmacologic stress echocardiography with either dipyridamole or dobutamine for prediction of death in patients with proven or suspected coronary artery disease. From the EPIC-EDIC Data Bank 7 333 patients (5 452 males; 59 ± 10 years) underwent pharmacologic stress echocardiography with either high dose dipyridamole (0.84 mg/kg over 10’) (n = 4 984) or high dose dobutamine (up to 40 mcg/kg/3’) (n = 2 349) (DET) for diagnostic purposes. Patients were followed-up for a mean of 2.6 years (range 1 to 206 months). DET was positive for myocardial ischemia in 2 854 (35%) and negative in 4 479 (61%) patients. The total mortality was 336 (4.5%). Death was attributed to cardiac causes in 161 patients (2.1%). Kaplan-Meier survival estimates showed a significant better outcome for those patients with negative pharmacological stress echocardiography test compared to those with a positive test (92 vs. 71.2%; p = 0.0000). Survival was highest in patients with negative DET off therapy, and lowest in patients with positive DET studied on therapy (95% vs. 81; p = 0.0000). Survival was comparable in patients with negative test on and in patients with positive test off therapy (88% vs. 84%; p = ns). Pharmacologic stress echocardiography either with dipyridamole or dobutamine is effective in predicting death during a long-term follow-up. A negative stress echocardiography test result is related with a favorable outcome. Ongoing antiischemic therapy at the time of testing heavily modulates the prognostic value of pharmacologic stress echo. In presence of concomitant anti-ischemic therapy, a positive test is more prognostically malignant, and a negative test less prognostically benign.

Key words
Diagnosis, dipyridamole, exercise, stress echocardiography, coronary artery disease, Pharmacologic stress echocardiography, prognosis, antinaginal therapy

Artículo completo
La ecocardiografía de estrés farmacológico es una técnica establecida, costo-efectiva, para la detección de la enfermedad coronaria.¹ De acuerdo con las guías de American College of Cardilogy/American Heart Association (ACC/AHA) la ecocardiografía de estrés farmacológico, ya sea con dobutamina o con dipiridamol, es una indicación de clase I (de efectividad y utilidad documentadas) para el diagnóstico de la enfermedad coronaria y para la clasificación pronóstica de los pacientes con enfermedad coronaria conocida.^2,3 Su uso generalizado en la práctica clínica se ha vuelto posible sólo luego de contar con la evidencia reunida a través de estudios multicéntricos a gran escala que demostraron su factibilidad, seguridad, y precisión diagnóstica y pronóstica.^4-8 El propósito de este estudio fue la evaluar a largo plazo la ecografía de estrés farmacológico, con dipiridamol o con dobutamina, para la predicción de mortalidad de origen cardíaco en los pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, en un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, a gran escala, diseñado sobre la base de la prueba reunida por 35 diferentes laboratorios de ecocardiografía. Además, dado que no se dispone de información pronóstica sobre los efectos protectores del tratamiento médico en curso en el momento de la prueba de estrés farmacológico en cuanto al desenlace clínico del paciente en estudio, tratamos de evaluar este aspecto en esta población.
Pacientes y métodos
A partir de las bases de datos de EPIC-EDIC (Evaluation of c7E3 for Prevention of Ischemic Complications - Echo Dobutamine International Cooperative) y del Institute of Clinical Phisiology, entre 1985 y 2000, se enrolaron prospectivamente 7 599 pacientes consecutivos (5 452 varones, edad promedio 59 ± 10 años) con enfermedad coronaria conocida o sospechada a quienes se sometió a ecocardiografía de estrés farmacológico con dipiridamol o con dobutamina e ingresaron en un programa de seguimiento. Se perdieron del seguimiento 266 pacientes (3%), por lo tanto, la población final comprendió 7 333 pacientes. La indicación más frecuente para el examen fue la evaluación del riesgo consecuente a infarto (29%); a 2 737 pacientes (37%) se les realizó este examen para la evaluación de dolor precordial. Dos mil seiscientos noventa y seis pacientes (37%) tenían enfermedad coronaria (EC) conocida, que reflejaba infarto de miocardio previo en 29% de ellos y revascularización en el 6%. Los factores de riesgo tuvieron marcada prevalencia: 30% de los pacientes sufrían hipertensión arterial y 40%, hipercolesterolemia. La probabilidad de padecer enfermedad coronaria, previamente a la realización de la ecocardiografía, se estimó teniendo en cuenta la edad, el sexo y los síntomas;¹² a los pacientes con enfermedad coronaria conocida se les asignó un valor de 100%. La probabilidad estimada de enfermedad coronaria fue menor al 50% en 849 pacientes (11.5%); de 50% a 80% en 2 556 pacientes (34.8%), y mayor al 80% en 3 928 pacientes (53.6%). De acuerdo con las necesidades individuales y las consideraciones del médico, 5 542 pacientes fueron evaluados luego de que el tratamiento con medicación antianginosa había sido interrumpido, en tanto que 1 791 pacientes fueron evaluados durante el tratamiento antianginoso (nitratos, antagonistas del calcio o betabloqueantes, solos o combinados).
Protocolos de estrés
De acuerdo con lo establecido en protocolos bien reconocidos,³ se realizó ecocardiografía bidimensional y monitoreo electrocardiográfico (ECG) de 12 derivaciones, en combinación con una dosis alta de dipiridamol (hasta 0.84 mg en 10 minutos) o de dobutamina (hasta 40 g/kg de peso corporal por minuto, con administración conjunta de atropina, hasta 1 mg). Durante el procedimiento, se registraron el ECG y la presión arterial cada minuto. Se consideró que el examen era positivo ante dosis baja, cuando ésta era de 0.56 mg/kg de dipiridamol en 4 minutos o durante los siguientes 4 minutos, o ante una dosis de dobutamina ≤ 20 mcg/kg/min. El control de calidad de la realización de la ecocardiografía de estrés y la interpretación en los centros registrados se describieron con detalle previamente.⁵ Brevemente, el intérprete de cada centro registrado contaba con criterios definidos previamente para la lectura de la ecocardiografía de estrés. En ese punto, el centro podía comenzar a convocar a los pacientes y las interpretaciones de las ecocardiografías de estrés realizadas en ellos eran directamente registradas en el banco de datos.
Información del seguimiento
En cumplimiento de los criterios de inclusión se obtuvo la información del seguimiento en todos los pacientes. Los criterios de valoración primarios fueron la mortalidad de origen cardíaco y la mortalidad total; se utilizaron los registros hospitalarios y los de los distintos profesionales, así como los certificados de defunción para determinar la causa de muerte, que fue atribuida a etiología cardíaca en el caso de que una enfermedad cardíaca hubiera causado la consulta final, o si la muerte había sido repentina e inesperada. Para el análisis de la mortalidad de origen cardíaco, los pacientes que habían fallecido por otras causas fueron excluidos del seguimiento en el momento de su deceso. La cirugía de derivación coronaria y la angioplastia coronaria no fueron identificadas como episodios cardíacos y los pacientes fueron desestimados en el momento en que se les realizó alguno de estos procedimientos.
Análisis estadístico
El análisis estadístico incluyó la estadística descriptiva (frecuencia y porcentaje de las variables categóricas y media y desviación estándar de las variables continuas), las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y los modelos de Cox de riesgos proporcionales. Se analizaron las siguientes covariables: edad, sexo, dolor precordial típico, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, bloqueo de la rama izquierda del haz de His, infarto de miocardio previo, revascularización coronaria previa, índice de movilidad de la pared cardíaca durante el reposo, resultados ecocardiográficos positivos, índice de la movilidad de la pared cardíaca durante el estrés máximo, cambios en el índice de movilidad de la pared cardíaca (diferencia entre los índices de movilidad de la pared cardíaca durante el reposo y ante el estrés máximo), dosis farmacológica, tipo de medicación para la realización de la prueba de estrés (dipiridamol o dobutamina), modificaciones electrocardiográficas durante el estrés farmacológico, presencia de angor precordial durante el estrés farmacológico, tratamiento médico en el momento del examen, tratamiento con diferentes clases de fármacos en el momento del examen (nitratos de efecto prolongado, antagonistas del calcio, betabloqueantes). Las diferencias entre las curvas de supervivencia fueron comparadas mediante la prueba de log rank. Todos los análisis se realizaron con el software SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.) y los valores p < 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. Se utilizó el análisis de curvas de eficacia diagnóstica para determinar el valor de corte óptimo para la predicción de fallecimiento por causas cardíacas con respecto a las variaciones en el índice de movilidad de la pared cardíaca y al número de segmentos isquémicos durante la prueba. El mejor valor de corte fue definido como el punto en que la suma de la sensibilidad y la especificidad era máxima.
Resultados
La principal información clínica y ecocardiográfica se exhibe en la tabla 1.



Datos del seguimiento
Los pacientes fueron seguidos por un promedio de 2.6 ± 3 años. La mortalidad total fue de 336 (4.5%) pacientes; la muerte se atribuyó a causas de origen cardíaco en 161 (2.1%) pacientes. El índice de movilidad de la pared cardíaca durante el reposo fue de 1.31 ± 0.37. Mil trescientos sesenta y ocho pacientes (76%) estaban en tratamiento con bloqueantes de los canales de calcio, 311 (17%) con betabloqueantes y 1 415 (79%) con nitratos de efecto prolongado, o con combinaciones de los tres fármacos. Setecientos cuarenta y cuatro pacientes estaban en tratamiento médico activo y 2 110 no estaban recibiendo ningún tratamiento médico (41% vs. 38%; p < 0.009). El porcentaje de pacientes que estaban recibiendo terapia antiisquémica era mayor entre los pacientes con EC conocida (30% vs. 22%; p < 0.000). Se realizó revascularización del miocardio en 2 077 pacientes, que fueron excluidos del seguimiento en el momento en que se les realizó este procedimiento.
Mortalidad cardíaca y total
Al considerarse la mortalidad de origen cardíaco, hubo 80 episodios cardíacos en los pacientes con prueba positiva en comparación con los 81 eventos de esta naturaleza que se presentaron entre los pacientes con prueba negativa (2.8% vs. 1.81%; p = 0.0046). Los predictores univariados de muerte por causas cardíacas y de mortalidad total se exhiben en la tabla 2. Mediante la utilización del modelo de riesgos proporcionales de Cox se encontró que la edad (riesgo relativo [RR] 1.05, intervalo de confianza 95% [IC] 1.03-1.06), los infartos de miocardio previos con onda q (RR 1.44, 95% IC 1.02-2.03), los infartos de miocardio previos sin onda q (RR 1.81, 95% IC 1.02-2.03) y el índice de movilidad de la pared cardíaca (IMPC) máximo (RR 5.1, 95% IC 3.6-7.03) fueron factores de predicción independientes de muerte de origen cardíaco. Las estimaciones de supervivencia por el método de Kaplan-Meier para la mortalidad de origen cardíaco y para la mortalidad total se muestran en las figuras 1 y 2. El IMPC delta predice en gran medida el fallecimiento de origen cardíaco en los pacientes con prueba de estrés positiva (figura 3). En la figura 4, se muestran las tasas acumulativas de supervivencia en los pacientes con prueba de estrés positiva, clasificados de acuerdo con la dosis de fármaco infundida (p < 0.0000 entre la prueba positiva con dosis altas y dosis bajas). Cuando se utilizaron modelos clínicos secuenciales objetivos para la predicción de la mortalidad de origen cardíaco, la ecocardiografía de estrés mostró mayor valor, en comparación con la evaluación clínica y la función del ventrículo izquierdo durante el reposo, identificada mediante el IMPC durante el reposo (figura 5). Los hallazgos fueron iguales para la mortalidad total (figura 6).

Figura 1. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (considerando la muerte por causas cardíacas como criterio de valoración) en pacientes con isquemia miocárdica en la ecocardiografía de estrés farmacológico positiva (DET+) y sin isquemia miocárdica en la ecocardiografía de estrés farmacológico negativa (DET-). La supervivencia es menor en los pacientes con isquemia inducible.

Figura 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (considerando la mortalidad total como criterio de valoración) en pacientes con isquemia miocárdica en la ecocardiografía de estrés farmacológico positiva (DET+) y sin isquemia miocárdica en la ecocardiografía de estrés farmacológico negativa (DET-). La supervivencia es menor en los pacientes con isquemia inducible.

Figura 3. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (considerando la mortalidad como criterio de valoración) en pacientes con ecocardiografía de estrés farmacológico positiva, separados a su vez según la extensión de la isquemia inducible, identificada por un valor de corte de 0.37 para el índice de movilidad de la pared cardíaca (WMSI) delta. La supervivencia es menor para las mayores variaciones del WMSI. Delta WMSI > 0.37 vs. Delta WMSI < 0.37.

Figura 4. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (considerando la mortalidad por causas cardíacas) en los pacientes clasificados de acuerdo con los resultados de la ecocardiografía de estrés farmacológico (con dobuatamina o con dipiridamol), en relación con la dosis farmacológica con la cual se alcanzaron estos resultados (se consideró que una prueba era positiva ante dosis bajas si la respuesta tuvo lugar con una dosis de dipiridamol de 0.56 mg/kg en 4 minutos o durante los siguientes 4 minutos, o con una dosis de dobutamina ≤ 20 mcg/kg/min). (Prueba positiva con dosis alta vs. prueba positiva con dosis baja, p = 0.0000).

Figura 5. Gráfico de barras que muestra el valor general de χ² para factores de predicción de importancia en la determinación de la mortalidad por causas cardíacas, de acuerdo con un procedimiento interactivo. En el modelo, los parámetros ecocardiográficos de estrés agragaron información importante a las variables clínicas y los parámetros ecocardiográficos de reposo.

Figura 6. Gráfico de barras que muestra el valor general de χ² para factores de predicción de importancia en la determinación de la mortalidad total de acuerdo con un procedimiento interactivo. En el modelo, los parámetros ecocardiográficos de estrés agregaron información importante a las variables clínicas y a los parámetros ecocardiográficos de reposo.

Resultados de la ecocardigrafía de estrés y la terapia antianginosa
Las estimaciones de supervivencia por el método de Kaplan-Meier para la mortalidad total mostraron mejor resultado entre los pacientes con ecocardiografía de estrés farmacológico negativa, sin tratamiento, en comparación con aquellos con ecocardiografía de estrés positiva (95% vs. 81%; p = 0.0000, respectivamente) y que estaban recibiendo tratamiento médico (figura 7); esto fue comparable entre los pacientes con ecocardiografía negativa y tratamiento y aquellos pacientes con ecocardiografía positiva que no estaban siendo tratados (88% vs. 84%, p = ns) (figura 7). Mediante la utilización del modelo de riesgo proporcional de Cox se encontró que los predictores de mortalidad total fueron la edad (RR 1.06, 95% IC 1.04-1.07), el sexo masculino (RR1.34, 95% IC 1.03-1.7), tratamiento médico en el momento de la prueba (RR 1.3,95% IC 1.0-1.6), infarto de miocardio previo sin onda q (RR 1.48, 95% IC 1.0-2.0) y el índice de movilidad de la pared cardíaca ante el estrés máximo (RR 3.4, 95% IC 2.7-4.3).

Figura 7. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (considerando la mortalidad total como criterio de valoración), en pacientes clasificados de acuerdo con isquemia miocárdica en la ecocardiografía de estrés farmacológico positiva (DET+) o sin isquemia miocárdica en la ecocardiografía de estrés farmacológico negativa (DET-) en tratamiento con terapia médica antianginosa y sin tratamiento. La mayor supervivencia se observa en los con isquemia no inducible y sin tratamiento; la menor supervivencia corresponde a los pacientes con isquemia inducible, en tratamiento (DET positiva vs. DET negativa, sin tratamiento médico antianginoso; p = 0.000; DET positiva vs. DET negativa, con tratamiento médico antianginoso, p < 0.074).

Figura 8. Gráfico de barras que muestra incremento de los resultados de la ecocardiografía de estrés farmacológico con respecto a las características clínicas y la angiografía coronaria para la predicción de desenlace clínico cardíaco en 4 037 pacientes sometidos a ecocardiografía de estrés farmacológico y a angiografía coronaria.

Resultados de la ecocardigrafía de estrés y angiografía coronaria
Se estimó el valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés farmacológico en relación con el de la angiografía coronaria en un subgrupo de 4 037 pacientes que además fueron sometidos a angiografía coronaria dentro del año posterior al de realizada la ecocardiografía de estrés farmacológico, sin ningún procedimiento intermedio. De estos pacientes, 546 no tenían EC importante; 1 459 tenían EC de un solo vaso y 2 032 tenían EC de múltiples vasos. Con un procedimiento interactivo analizamos el valor que tenía el modelo para la predicción de la muerte de origen cardíaco, considerando las variables en orden de importancia clínica: las variables clínicas en primer lugar, luego los parámetros de la ecocardiografía de estrés y por último los de la angiografía coronaria. Los parámetros de la angiografía coronaria no sumaron elementos de predicción de importancia al modelo, comparado con las variables de la ecocardiografía de estrés (figura 8).
Discusión
En los pacientes con EC conocida o sospechada, la ecocardiografía de estrés farmacológico, con dipiridamol o con dobutamina, es un factor de predicción independiente de mortalidad que se suma a otros parámetros. La información suplementaria aportada por la angiografía coronaria agrega poco valor pronóstico a los resultados de la ecocardiografía de estrés. La terapia con antiisquémicos en curso en el momento de la prueba regula en gran medida el valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés farmacológico. En presencia de terapia antiisquémica concomitante, una prueba positiva representa peor pronóstico, en tanto que este tratamiento en curso va en detrimento del mejor pronóstico asociado con una prueba negativa. En el momento de la evaluación no se encontraron diferencias entre las diversas clases de fármacos antiisquémicos que se estaban utilizando.
Comparaciones con estudios previos
Estudios previos demostraron que la extensión de la isquemia inducible, evidenciada mediante ecocardiografía de estrés, está relacionada con el desenlace clínico del paciente en estudio.^{5-8,10,11,13-22} El mérito más importante del presente estudio es el tamaño de la muestra, que incluyó 7 333 pacientes; lo suficientemente grande como para proporcionar información pronóstica, solamente mediante el análisis de criterios de valoración sólidos como la mortalidad por causa cardíaca y la mortalidad total, sin la necesidad de incluir criterios de valoración sustitutos o compuestos con el fin de incrementar el valor pronóstico. Se demostró que la terapia antianginosa disminuye la sensibilidad de la ecocardiografía de esfuerzo, así como lo hace con la medición del estrés farmacológico.^23,24 El efecto de la terapia antianginosa sobre el tiempo del dipiridamol tiende a trazar un paralelo entre las variaciones en el tiempo de tolerancia al ejercicio.²⁵ Los betabloqueantes, así como la terapia única con un antagonista del calcio y los nitratos también protegen al paciente de la isquemia inducida por el dipiridamol.^25-27 La sensibilidad diagnóstica de la dobutamina está fuertemente afectada por la terapia concomitante con betabloqueantes, pero de modo no relacionado con los cambios inducidos en la tolerancia al ejercicio.²⁸ Los betabloqueantes desvían hacia la derecha la curva dosis-respuesta a la dobutamina y disminuyen considerablemente la sensibilidad de la prueba, a menos que conjuntamente se utilice atropina.²⁹ Los antagonistas del calcio, los nitratos de efecto prolongado, o ambos, tienen sólo efectos leves sobre la sensibilidad al estrés por dobutamina.^23,28 Por lo tanto, aunque la dobutamina es frecuentemente descrita como un “agente estimulante para el ejercicio”, las modificaciones inducidas por la droga en la respuesta durante la ecocardiografía de estrés farmacológico tienden a emular los cambios que se producen durante el estrés por ejercicio con dipiridamol, más que con dobutamina.
Hasta lo que sabemos, no existe información disponible sobre las repercusiones pronósticas de la ecocardiografía de estrés farmacológico cuando ésta se realiza mientras se está administrando un tratamiento médico. Marwick y col.¹⁰ demostraron que la terapia con betabloqueantes tiene efecto protector sobre la mortalidad en los pacientes con ecocardiografía de esfuerzo negativa.
Limitaciones del estudio
Los resultados de la ecocardiografía, disponibles para el médico que había derivado al enfermo, podrían haber influido en el manejo clínico de los pacientes, especialmente en cuanto a la revascularización coronaria; pero en realidad esto únicamente podría haber disminuido el poder pronóstico de la prueba, dado que los pacientes fueron desestimados en el momento del procedimiento de revascularización. En la población presentada, un muy pequeño porcentaje de los pacientes estaba en tratamiento con betabloqueantes: si por una parte este aspecto representa una clara falta de adhesión a las recomendaciones,³⁰ por otra parte es una pauta de prescripción observada con frecuencia en nuestra base de datos, que simplemente refleja la práctica clínica y la falta de una política de evaluación universalmente aceptada en lo que respecta a la terapia concomitante.^31-33 De todos modos, la información objetiva que se obtuvo no justifica tan poca utilización de betabloqueantes, que podría haber sido responsable del mal pronóstico que se presentó en este subgrupo de pacientes.
Repercusiones clínicas
Los pacientes con ecocardiografía de estrés negativa tienen riesgo de muerte muy bajo (< 1%/año). Es muy difícil demostrar el hecho de que ni siquiera los tratamientos más agresivos podrían disminuir aun más este índice de mortalidad. Estos pacientes pueden ser manejados con tratamiento médico sin ser derivados para la realización de angiografía coronaria;²¹ una revascularización coronaria anatómicamente guiada en ausencia de isquemia inducible es una opción terapéutica frecuente pero no recomendable.³⁴ En los pacientes con ecocardiografía de estrés positiva, la angiografía coronaria es necesaria y la revascularización guiada por la isquemia puede tener efectos de máximo beneficio pronóstico.^21,35 Cuanto más grave sea la isquemia inducible (es decir, cuanto mayores sean las variaciones del IMPC entre el reposo y el estrés, o más bajas las dosis de medicación necesaria para la inducción de la isquemia), más urgente es la indicación de revascularización guiada por la isquemia.
La isquemia miocárdica inducible durante las pruebas de estrés farmacológico en pacientes que están recibiendo tratamiento médico identifica al subgrupo de pacientes con mayor riesgo de muerte. Para estos pacientes es necesario adoptar un enfoque agresivo con el fin de modificar la historia natural de su EC. En el extremo opuesto, la incidencia de muerte entre los pacientes con prueba farmacológica negativa y que no están recibiendo tratamiento médico es tan baja que ninguna intervención podría disminuir aun más su índice de fallecimiento espontáneo. Aquellos pacientes con prueba negativa que están en tratamiento médico y los que presentan prueba positiva y que no están siendo tratados, tienen riesgo intermedio. Sobre la base de los presentes resultados se pueden prever diferentes situaciones: Una prueba negativa en un paciente que está recibiendo tratamiento médico podría representar un resultado falso negativo; por lo tanto es recomendable repetir la prueba luego de interrumpir el tratamiento, con el objeto de evaluar su verdadero compromiso isquémico a través de los parámetros detectados mediante ecocardiografía de estrés convencional,^3-20 –es decir, el número de segmentos isquémicos, la gravedad de la disfunción inducida (ambos expresados por el IMPC ante el estrés máximo), la carga farmacológica empleada y el tiempo transcurrido hasta la aparición de isquemia– esto es coherente con las recomendaciones de la American Heart Association para los pacientes con angina estable;² en el caso de los pacientes con prueba positiva y que no están en tratamiento médico se pueden estimar los efectos de un tratamiento, con la ventaja de contar con un criterio de valoración objetivo de la isquemia primaria, como lo son las modificaciones ecocardiográficas durante el estrés.
Conclusión
Existen varias pruebas y estrategias para la evaluación de los pacientes con EC conocida o sospechada, pero ninguna estrategia ha sido identificada como superior a las otras. No obstante, el abordaje de estos pacientes con pruebas fisiológicas es seguro, racional y efectivo. En realidad, en las grandes series de pacientes no seleccionados derivados a los grandes centros de ecocardiografía de estrés, los resultados obtenidos mediante las pruebas de estrés deberían influir su manejo clínico. El pronóstico favorable que representa una ecocardiografía de estrés farmacológico negativa debería reducir la indicación de angiografía coronaria; el paso esencial de la revascularización coronaria debería limitarse al caso en que la prueba fuera marcadamente positiva.³⁸ El valor adicional de la angiografía coronaria per se es pequeño en vista de los hallazgos de la ecocardiografía en reposo y ante el estrés. La ecografía de estrés no sólo es efectiva, también es eficaz para la clasificación de los pacientes en cuanto a su riesgo de muerte de origen cardíaco en el largo plazo, aun al considerar los pacientes de bajo riesgo estudiados en los centros de atención primaria.
Los pacientes pueden estar sometidos a varias formas de tratamiento antianginoso en el momento de la prueba, lo cual representa una ventaja y una desventaja para la ecocardiografía de estrés. La desventaja es que la terapia antianginosa reduce su sensibilidad, dado que las anormalidades en la movilidad de la pared cardíaca inducidas por el estrés son causadas por la aparición de isquemia miocárdica consecutiva al estrés implementado. La ventaja es que el efecto de la terapia puede ser estimado mediante un criterio de valoración de la isquemia primaria objetivo, como son las modificaciones en la movilidad de la pared cardíaca inducidas por el estrés. La isquemia puede ser titulada sobre la base del tiempo de estrés implementado hasta la aparición de la isquemia, además de la extensión y gravedad de la disinergia inducida. En los pacientes con EC conocida o sospechada, la terapia antiisquémica en curso en el momento de la prueba regula de manera importante el valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés farmacológico. En presencia de terapia antiisquémica concomitante, una prueba positiva representa peor pronóstico, en tanto que este tratamiento en curso va en detrimento del mejor pronóstico asociado con una prueba negativa. Sin embargo, la decisión de interrumpir el tratamiento con betabloqueantes sobre la base de sus resultados en las pruebas de estrés debería ser tomada en consideración para cada caso individual y, además, debería ser tomada cuidadosamente, para evitar un potencial efecto rebote hemodinámico que puede llevar a angor acelerado o a hipertensión.³⁸ En términos prácticos, cuando se realiza una prueba con propósitos diagnósticos, debería ser en pacientes que no están recibiendo ningún tratamiento médico, para evitar su influencia (en el caso de pacientes hipertensos es admisible la prescripción de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina II, que no proporcionan ningún efecto protector contra la isquemia miocárdica). En los pacientes con EC conocida, la decisión de suspender su tratamiento médico debería ser tomada en consideración del paciente individualmente, teniendo en cuenta además el hecho de que la ecocardiografía de estrés farmacológico es una herramienta versátil que puede estimar la eficacia de un tratamiento en cuanto al pronóstico del paciente en el largo plazo.³⁹
La autora no manifiesta conflictos.

Bibliografía del artículo

1. Picano E. Stress echocardiography. From pathophysiological toy to diagnostic tool. Circulation 1992; 85:1604-1612.
2. Cheitlin MS, Alpert JS, Armstrong WF et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: executive summary. (Committee on Clinical Application of Echocardiography) J Am Coll Cardiol 1997; 29:862-879.
3. Armstrong WF, Pellikka PA, Ryan T, Crouse L, Zoghbi WA. Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:97-104.
4. Picano E, Marini C, Pirelli S, et al, on behalf of the EPIC Study Group: Safety of intravenous high-dose dipyridamole echocardiography. Am J Cardiol 1992; 70:252-256.
5. Picano E, Mathias W, Pingitore A, Bigi R, Previtali M on behalf of the EDIC Study Group. Safety and tolerability of dobutamine-atropine stress echocardiography: a prospective, large scale, multicenter trial. Lancet 1994; 344:1190-1192.
6. Picano E, Landi P, Bolognese L, et al. on behalf of the EPIC Study Group. Prognostic value of dipyridamole-echocardiography early after uncomplicated myocardial infarction: a large scale multicenter trial. Am J Med 1993; 11:608-618.
7. Sicari R, Picano E, Landi P et al. on behalf of the EDIC (Echo Dobutamine International Cooperative) Study. The prognostic value of dobutamine-atropine stress echocardiography early after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997; 29:254-60.
8. Pingitore A, Picano E, Varga A, et al. Prognostic value of pharmacological stress echocardiography in patients with known or suspected coronary artery disease: a prospective, large scale, multicenter, head-to-head comparison between dipyridamole and dobutamine test. J Am Coll Cardiol 1999; 6:1769-1777.
9. Lauer MS, Blackstone EH, Young JB, Topol EJ. Cause of death in clinical research: time for a reassessment J Am Coll Cardiol 1999; 34:618-20.
10. Marwick TH, Case C, Vasey C, Allen S, Short L, Thomas JD. Prediction of mortality by exercise echocardiography. Circulation 2001; 103:2566-2571.
11. Marwick TH, Case C, Sawada S, Rimmerman C, Brenneman P, Kovacs R et al. Prediction of mortality using dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol 2001; 37:754-60.
12. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med 1979; 300:1350-1358.
13. Severi S, Picano E, Michelassi C et al. Diagnostic and prognostic value of dipyridamole echocardiography in patients with suspected coronary artery disease. Comparison with exercise electrocardiography. Circulation 1994; 89:1160-73.
14. Marcovitz PA, Shayna V, Horn RA, Hepner A, Armstrong WF. Value of dobutamine stress echocardiography in determining the prognosis of patients with known or suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 1996; 78:404-8.
15. Steinberg EH, Madmon L, Patel CP, Sedlis SP, Kronzon I, Cohen JL. Long-term prognostic significance of dobutamine echocardiography in patients with suspected coronary artery disease: results of a five-year follow-up study: J Am Coll Cardiol 1997; 29:969-73.
16. Poldermans D, Fioretti PM, Boersma E et al. Long-term prognostic value of dobutamine-atropine stress echocardiography in 1737 patients with known or suspected coronary artery disease: A single-center experience. Circulation. 1999; 16:757-62.
17. Sicari R, Landi P, Picano E et al. Exercise-electrocardiography and/or pharmacological stress echocardiography for non-invasive risk stratification early after uncomplicated myocardial infarction. A prospective international large scale multicentre study. Eur Heart J. 2002; 23:1030-7.
18. Sicari R, Ripoli A, Picano E et al. on behalf of the EPIC (Echo Persantine International Cooperative) Study Group. Perioperative prognostic value of dipyridamole echocardiography in vascular surgery: a large scale multicenter study on 509 Patients. Circulation 1999; 100 (Suppl II):II-269-II-274.
19. Cortigiani L, Picano E, Vigna C et al. Prognostic value of pharmacologic stress echocardiography in patients with left bundle branch block. Am J Med. 2001; 110:361-9.
20. Cortigiani L, Picano E, Coletta C et al. Safety, feasibility, and prognostic implications of pharmacologic stress echocardiography in 1482 patients evaluated in an ambulatory setting. Am Heart J. 2001; 141:621-9.
21. Cortigiani L, Picano E, Landi P et al. Value of pharmacologic stress echocardiography in risk stratification of patients with single-vessel disease: a report from the Echo-Persantine and Echo-Dobutamine International Cooperative Studies. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:69-74.
22. Cortigiani L, Dodi C, Paolini EA, Bernardi D, Bruno G, Nannini E. Prognostic value of pharmacological stress echocardiography in women with chest pain and unknown coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1975-81.
23. San Roman JA, Vilacosta I, Castillo JA et al. Dipyridamole and dobutamine-atropine stress echocardiography in the diagnosis of coronary artery disease. Comparison with exercise stress test, analysis of agreement, and impact of antianginal treatment. Chest 1996; 110:1248-1254.
24. Marwick TH, Nemec JJ, Pashkow FJ et al. Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinical setting. J Am Coll Cardiol 1992; 19:74-81.
25. Lattanzi F, Picano E, Bolognese L et al. Inhibition of dipyridamole-induced ischemia by antianginal therapy in humans. Correlation with exercise echocardiography. Circulation 1991; 83:1256-1262.
26. Ferrara N, Longobardi G, Nicolino A et al. Protective effect of beta-blockade on dipyridamole-induced myocardial ischemia. Role of heart rate. Eur Heart J 1995; 16:903-908.
27. Ferrara N, Longobardi G, Nicolino A et al. Effect of beta-adrenoceptor blockade on dipyridamole-induced myocardial asynergies in coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; 70:724-727.
28. Dodi C, Pingitore A, Sicari R et al.. Effects of antianginal therapy with calcium antagonists and nitrates on dobutamine atropine-stress echocardiography. Comparison with exercise electrocardiography. Eur Heart J 1997; 18:242-247.
29. Fioretti PM, Poldermans D, Salustri A et al. Atropine increases the accuracy of dobutamine stress echocardiography in patients taking beta-blockers. Eur Heart J 1994; 15:355-360.
30. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the management of Patients with Chronic Stable Angina. Circulation 2003; 107:149-158.
31. Wang TJ, Stafford RS. National patterns and predictors of beta-blocker use in patients with coronary artery disease. Arch Intern Med. 1998; 158:1901-6.
32. Freemantle N, Cleland J, Young P et al. Beta-blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999; 318:1730-7.
33. Phillips KA, Shlipak MG, Coxson et al. Health and economic benefits of increased beta-blocker use following myocardial infarction. JAMA 2000; 284:2748-54.
34. Smith SC, Dove JT, Jacobs AK et al ACC/AHA Gudelines for Percutaneous Coronary Intervention: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2001; 37:2239I-LXVI.
35. Sicari R, Pasanisi E, Venneri L, et al. Stress echo results predict mortality: a large scale multicenter prospective international study. J Am Coll Cardiol 2003; 41:589-95.
36. Picano E. Stress echocardiography: a historical perspective. Am J Med. 2003;114:126-30.
37. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the management of Patients with Chronic Stable Angina. Circulation 2003; 107:149-158.
38. Picano E: Prognosis. In Picano E. ed “Stress echocardiography”. Springer Verlag 2003 (4th edition).
39. Sicari R, Venneri L, Pasanisi E, Cortigiani L, Landi P, Picano E. The Prognostic value of pharmacological stress echo is affected by concomitant anti-ischemic therapy at the time of testing. Circulation 2004; 109:2428-2431.