Autor: Cuenca Berger, Patricia Columnista Experto de SIIC Institución: Instituto de Investigaciones en Salud y Escuela de Biología Universidad de Costa Rica San José, Costa Rica Artículos publicados por Cuenca Berger, Patricia

Conclusión breve
El tamizaje en cascada y el asesoramiento genético son la única alternativa para prevenir el síndrome del cromosoma X frágil en Costa Rica.

Resumen

El síndrome del cromosoma X frágil es una discapacidad relativamente común. Es un ejemplo de un nuevo tipo de mecanismo de mutación conocido como mutaciones inestables, tripletas repetidas o amplificación del ADN. Este síndrome es la principal causa de retraso mental hereditario. En este trabajo se informa sobre un estudio prospectivo de personas clínicamente afectadas que se realizó con el fin de confirmar su diagnóstico mediante métodos moleculares (Suothern blot y PCR) y llevar a cabo el tamizaje en cascada del resto de la familia para ofrecerles asesoramiento genético seguro y confiable. Más de la mitad de los pacientes estudiados resultaron negativos para la mutación de FRAXA, lo cual demuestra las dificultades que tienen los médicos para diagnosticar este síndrome. La razón para esto puede ser el hecho de que el fenotipo es muy sutil, sobre todo en niños que no han llegado todavía a la pubertad. El tamizaje en cascada y el asesoramiento genético son la única alternativa disponible para prevenir este retraso mental en Costa Rica.

Palabras clave
Retraso mental, Costa Rica, tamizaje, FRAXA, mutaciones inestables

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Genética Humana, Salud Mental, 
Relacionadas: Bioquímica, Medicina Interna, Neurología, Pediatría, 

Enviar correspondencia a:
Patricia Cuenca Berger. Instituto de Investigaciones en Salud (INISA), Universidad de Costa Rica, 2060 Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, San José, Costa Rica. Cuenca Berger, Patricia

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimientos: A Federico Hernández y Fernando Ortiz, del INISA; a Regina Neumann, Hartmut Peters y Peter Nurnberg, de la Charité, Berlín; a Peter Steinbach, de la Universidad de Ulm; al Organismo Internacional de Energía Atómica; al Servicio Alemán de Intercambio Académico (DAAD) y a la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica.

Artículo completo
A partir de 1991 quedó establecido que las mutaciones inestables son responsables de un número creciente de enfermedades genéticas neurológicas.¹ Estas tienen lugar cuando tres nucleótidos repetidos en tándem se presentan en una cantidad mayor a la normal en el gen involucrado, lo que produce alteración en la función génica, la cual se puede reflejar en un metabolismo anormal de los ácidos ribonucleicos (ARN) o en la ausencia o producción anormal de la proteína. Como consecuencia de esto se produce una enfermedad neurológica o multisistémica, que depende del gen afectado.^2,3
Hasta el momento se descubrieron veinte tipos de enfermedades por esta causa y no sería raro que en el futuro se continúen descubriendo otras. Existen tres tipos, aquellas causadas por repeticiones del trinucleótido CAG (citosina, adenina, guanina), localizadas en regiones codificantes de los genes, lo que causa la producción de proteínas con un segmento más largo del aminoácido glutamina. A este grupo pertenecen la enfermedad de Huntington, las ataxias espinocerebelares de tipos 1, 2, 3 y 6, la atrofia muscular y bulbar, la atrofia dentatorubral-palidoluisiana y la paraplejía espástica pura autosómica dominante. Se caracterizan por presentar pérdida neuronal progresiva en diferentes regiones del sistema nervioso. También existe el grupo en el que la tripleta que se repite puede variar de un gen a otro, pero tienen en común el hecho de que la repetición se localiza en una región no codificante de los genes, ya sea en un intrón, o en los extremos 3' o 5' del gen respectivo. A este grupo pertenecen la ataxia de Friedrich, el síndrome del cromosoma X frágil tipo A, el síndrome del cromosoma X frágil tipo E, la distrofia miotónica tipo 1 y otras.
La enfermedad de este origen y de mayor prevalencia es el síndrome del cromosoma X frágil (FRAXA), primera causa de retraso mental hereditario, –descrita en Costa Rica por primera vez en 1986 por Castro Volio y Cuenca Berger;⁴ afecta a aproximadamente el 6% de la población costarricense con retraso mental grave, principalmente varones.⁵ La base genética del FRAXA se descubrió en 1991, y resultó ser una expansión del trinucleótido CGG en el extremo 5' no codificante del gen para el retraso mental familiar tipo 1, FMR1, localizado cerca del extremo distal del brazo largo del cromosoma X, en Xq27.3.⁶ Para el gen FMR1, las personas sanas portan entre 7 y 59 repeticiones; los portadores de premutaciones, entre 60 y 230 repeticiones, y los pacientes con retraso mental poseen más de 230 trinucleótidos CGG, o sea la mutación completa.
El FRAXA presenta el fenómeno de anticipación genética, es decir, conforme se transmite de una generación a la siguiente, aumenta la magnitud del retraso mental.⁷ Segrega como dominante, de ahí que se encuentren muchas personas afectadas en la misma familia. La única manera de evitar la recurrencia de nuevos casos es a través de la modificación de los patrones reproductores o de la utilización del diagnóstico prenatal y el aborto selectivo. En ambos casos, el asesoramiento genético adecuado y oportuno es un requisito indispensable; a su vez, esto es posible si se cuenta con el diagnóstico preciso de la mutación tanto en los afectados como en los miembros familiares portadores y asintomáticos. Es por esta razón, con miras a la prevención primaria o secundaria, que hacemos diagnóstico molecular de la mutación inestable que causa esta discapacidad, no solamente para confirmar la sospecha clínica sino fundamentalmente para detectar las personas portadoras y poder brindarles el asesoramiento genético que les permita adquirir la capacidad de escoger la mejor opción reproductiva de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Materiales y métodosSe realizó un estudio prospectivo no aleatorio de familias en las que se detectó al menos una persona que se sospecha afectada por la enfermedad y que llama la atención sobre el resto de la familia (un caso índice o probando). Una vez confirmada la enfermedad en esta persona se le ofrece asesoramiento genético a la familia nuclear y extensa, y la posibilidad de detección de personas portadoras sanas que consienten voluntariamente en hacerse el estudio molecular (tamizaje en cascada). Las técnicas moleculares se realizan con las enzimas de restricción necesarias y las sondas específicas para hacer hibridaciones de Southern y con los iniciadores apropiados para hacer la reacción en cadena de la polimerasa, de manera de cuantificar el número de tripletas repetidas. En el gen FMR1 se analizaron la región 5' no codificante, la cantidad de repeticiones de la tripleta CGG y el estado de metilación, utilizando la sonda StB12.3 y las enzimas de restricción Hind III, o EcoRI y EagI de acuerdo con el protocolo de Rousseau y col.⁸ Se utilizó la PCR radiactiva para afinar el diagnóstico de aquellos casos que aparecieron normales en la hibridación de Southern.⁹ El asesoramiento genético se realiza en acuerdo con estándares internacionales, con abundante material audiovisual y escrito para asegurar la mejor calidad y suficiente cantidad de información para las familias, de acuerdo con su entorno psicosocial y educativo.
Resultados
Se estudiaron 93 personas, entre pacientes y familiares, distribuidos de la siguiente manera:
- En un primer grupo de once familias (más de dos individuos emparentados) se llevó a cabo el análisis molecular en 71 individuos. En cinco de las familias la mutación en el gen FMR1 está segregando: con 15 individuos afectados por retraso mental y mutación completa (más de 230 repeticiones de la tripleta CGG), 15 con premutaciones (portadores sanos) y 16 normales. En las otras 6 familias se estudiaron 25 personas, en ninguna de ellas se encontró la mutación. En una de estas familias los cuatro probandos nos llegaron con diagnóstico citogenético del síndrome del cromosoma X frágil.
- En un segundo grupo, constituido por dos parejas hermano-hermano, una pareja de primos hermanos y la última por el probando y su madre, los ocho individuos resultaron normales.
- Finalmente, en el tercer grupo, integrado por catorce niños referidos por retraso mental, solamente se encontró una niña con la mutación completa.
En los tres grupos los probandos tenían diagnóstico clínico presuntivo del síndrome del cromosoma X frágil.
Discusión
El diagnóstico preciso de la mutación inestable asociada a FRAXA permitió detectar sin ambigüedad las personas clínicamente afectadas y las portadoras sanas. De esta manera se pudo demostrar que el valor del diagnóstico clínico presuntivo no es muy bueno, lo cual es coherente con el hecho de que el cuadro clínico es sumamente inespecífico, particularmente en los niños antes de la adolescencia, y la mayoría de ellos son clasificados como casos de retraso mental de origen desconocido. Esto es una realidad no solo en Costa Rica, sino también en la mayoría de los países desarrollados. Por tratarse de una enfermedad relativamente nueva para la mayoría de los médicos, el cuadro clínico tan sutil suele pasar inadvertido para muchos de ellos, por lo que con frecuencia ignoran al paciente afectado o refieren indiscriminadamente a todos los niños con retraso mental para análisis molecular. La alternativa de diagnosticar FRAXA mediante la búsqueda de la fragilidad en el cromosoma X dejó de ser válida desde que se desarrollaron los métodos moleculares, debido a que el estudio citogenético puede arrojar falsos negativos o falsos positivos; los falsos negativos por fallas en la técnica de cultivo de los linfocitos y los falsos positivos porque en la región cromosómica cercana existen otros sitios frágiles que pueden confundirse, uno de los cuales también causa retraso mental (FRAXE). Esto último puede explicar el resultado molecular negativo para FRAXA encontrado en este estudio en la familia con cuatro niños afectados por retraso mental, los cuales fueron referidos como citogenéticamente positivos. Estos niños también resultaron negativos en el análisis molecular para el síndrome FRAXE. El diagnóstico citogenético es menos preciso y es muy laborioso, por lo que en nuestro laboratorio decidimos estudiar los pacientes con diagnóstico presuntivo de FRAXA únicamente con los métodos moleculares. Sin embargo, hace 15 años solamente existía la opción del estudio citogenético y nosotros encontramos que 6% de los niños con retraso mental de origen desconocido en una escuela de enseñanza especial de San José portaban el sitio frágil en el cromosoma X.^3,4
De acuerdo con la experiencia práctica de al menos cuatro estudios en diferentes países que realizaron tamizaje en cascada para el síndrome del cromosoma X frágil, este enfoque resultó ser el más eficiente para prevenir la recurrencia de afectados en las familias. El seguimiento de las familias detectadas con FRAXA mostró una reducción marcada en el nacimiento de niños afectados mediante el control de la natalidad y el diagnóstico prenatal.¹⁰
El diagnóstico preciso de la mutación inestable asociada permite la clasificación correcta de los individuos clínicamente afectados, los portadores asintomáticos y los sanos. De esta forma demostramos que existían diagnósticos clínicos y citogenéticos equivocados en algunos pacientes con retraso mental, quienes deben seguir siendo estudiados para encontrar la verdadera etiología de su enfermedad. También resulta un logro muy importante del tamizaje en cascada poder determinar cuáles de los potenciales portadores en las familias afectadas resultan estar completamente libres de la mutación, ello les quita el temor a la reproducción. Los individuos portadores sanos reciben asesoramiento genético con el objetivo de ayudarlos a entender mejor su enfermedad, a conocer sus opciones reproductivas de acuerdo con su propio riesgo y sus creencias religiosas, valores morales, capacidad económica de enfrentar la rehabilitación de los familiares afectados y otras consideraciones.
Consideramos de vital importancia realizar los estudios moleculares en los casos con diagnóstico clínico presuntivo de discapacidad asociada con las mutaciones inestables, como es el caso del gen FMR1 en Costa Rica. Para aumentar el nivel de sospecha en la práctica médica es necesario que los profesionales reconozcan la necesidad constante de actualizarse sobre los avances genéticos, particularmente de enfermedades relativamente comunes y de alto costo emocional y económico.
Debido a la dificultad existente para hacer un diagnóstico presuntivo correcto de este síndrome y a que la confirmación del diagnóstico se logra hacer a edades ya avanzadas de los niños, si se logra; nuestro laboratorio se propuso obtener conocimiento epidemiológico de la mutación en nuestro país, haciendo un estudio de tamizaje en recién nacidos y, por otro lado, buscar en forma activa los casos índices en las escuelas de enseñanza especial. Queremos que los niños sean diagnosticados lo más temprano posible para que logren obtener ventajas de las terapias especializadas y también que la familia conozca a tiempo su riesgo de recurrencia y de esta manera logre evitar el nacimiento de otros afectados, si ese fuera su deseo.
La identificación correcta de los casos índices seguida por el tamizaje en cascada permite el asesoramiento genético y abre la posibilidad de prevención de esta enfermedad en Costa Rica.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

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