Abstract
A large number of standardized measures have been proposed for assessing health status and health outcomes. However, most of these scales and questionnaires has been developed for English-speaking patients. Reports in the literature have agreed to encourage the use of standardized measures comparable internationally. A measure cannot be transposed directly from one culture to another because of language and cultural differences. In this study we discuss some of the important guidelines necessary for the cross-cultural adaptation of health measures based on previous research.

Key words
Cross-cultural adaptation, translation.

Artículo completo

1. Introducción
La adaptación de un instrumento para otro lenguaje es un proceso complejo. No debe efectuarse la realización de una simple traducción por causa de diferencias culturales y del lenguaje. Según Guillemin (1), se debe enfocar de una manera distinta el proceso de adaptación a la lengua y cultura del país involucrados, considerando el idioma, el contexto cultural y el estilo de vida. Este punto debe tenerse en cuenta principalmente en países que, además del lenguaje oficial, tienen grupos poblacionales que hablan dialectos propios (2). Dentro de un nuevo contexto de las ciencias humanas y biológicas, Patrick et al.(3) reflexionan que es esencial entender en qué medida los valores relacionados con el estado de salud son similares en diferentes culturas y grupos sociales. Así, para adaptar un instrumento a otro idioma deben tenerse en cuenta normas específicas sobre equivalencias semántica, idiomática, cultural y conceptual (4-6).

2. Cuestionarios y escalas utilizados en el area de la salud
Investigadores internacionales han desarrollado cuestionarios y escalas muy utilizadas en salud. Pueden ser clasificados en genéricos y específicos. Los genéricos son aplicables en diferentes enfermedades, tratamientos médicos e intervenciones de salud en una amplia variedad de poblaciones(7). Se pueden citar The Nottingham Health Profile; The Sickness Impact Profile; The Short-Form 36 Health Survey; The Duke Health Profile; The Short-Form 20 Health Survey, entre otros (8-9). Los específicos son designados para evaluar poblaciones con diagnóstico o condiciones específicas (7). Para ilustrar, se puede destacar The Arthritis Measurement Scales; Living with Asthma Questionnaire; Diabetes Health Profile; Chronic Respiratory Disease Questionnaire, entre otros (8). Los investigadores han realizado adaptaciones de complejos e importantes instrumentos (10-14).

Los cuestionarios y escalas pueden evaluar el estado de salud, la capacidad funcional, la verificación del sitio e intensidad del dolor, la calidad de vida y los aspectos psicosociales de pacientes con diversas patologías (15-19). Esas medidas han sido utilizadas en investigaciones, en la práctica clínica para evaluación de la eficacia de tratamientos o de intervenciones, en la evaluación de servicios de salud y en programas de salud pública. Sin embargo, la mayoría de esos instrumentos son creados y validados en la lengua inglesa. La literatura ha recomendado la adaptación de escalas y cuestionarios ya validados, teniendo como justificación que reduce los costos y facilita el intercambio de informaciones entre la comunidad científica (1,8).

El presente estudio tiene por objetivo presentar normas sistematizadas para las adaptaciones culturales, con soporte teórico en investigaciones especializadas.

3. Procedimiento metodológico para la adaptación cultural
Investigadores y organizadores han propuesto diferentes abordajes y modelos metodológicos en adaptaciones de los instrumentos (8,20-22). Esas normas tienen su base en estudios sociológicos y psicológicos, y fueron formuladas inicialmente por Brislin en 1970 (20,23). Muchos países han desarrollado o adaptado escalas y cuestionarios a través de proyectos cooperativos multicéntricos, utilizando protocolos metodológicos sistematizados (21,24). Algunos autores han propuesto el empleo de una metodología simplificada, en razón del ahorro de tiempo y costos emergentes (25). Esa propuesta metodológica conserva las etapas esenciales, con solamente reducción de las dificultades en cada una de las etapas.

Es de destacar, que antes de iniciar el procedimiento, es necesario obtener información sobre los derechos del autor en lo que se refiere al uso del instrumento, ya que algunos sostienen que el necesario un consentimiento formal, inclusive con el pago de honorarios (8).

La tendencia actual es estandarizar normas internacionales para asegurar la calidad de instrumentos adaptados. En esta fase del presente estudio se buscan presentar los pasos esenciales que se deben incluir en el proceso. Esas recomendaciones se derivan principalmente de publicaciones especializadas (1,8,25-27), y a continuación se describen de manera sintética:

3.1. Traducción inicial
La traducción inicial debe ser hecha por al menos dos traductores independientes que sean profesionales calificados y que tengan como lengua materna el idioma de destino (26). Esto permite la detección de errores y la interpretación divergente de ítems con significados ambiguos en el instrumento original. La mitad de los traductores debe conocer los objetivos del instrumento y los conceptos implicados, mientras que la otra mitad debe hacer la traducción sin ese conocimiento (28). El conocimiento de los objetivos permitirá una equivalencia cultural e idiomática, y no solo una equivalencia entre las dos versiones, con lo cual se obtendrá un instrumento más confiable. Por otro lado, el desconocimiento de los objetivos será útil para extraer significados inesperados del instrumento original. La American Academy of Orthopaedic Súrgenos (22) recomienda la inclusión de una tercera persona que elabore una única versión final escrita, considerando las dos traducciones anteriores. Sin embargo, un estudio reciente propone la utilización de una metodología simplificada consistente en traducción inicial realizada tan solo por un profesional del área de la salud, con conocimientos sobre el tema y adaptación cultural, y con fluencia en los dos idiomas (25).

3.2. Retrotraducción
La traducción inicial debe ser vertida nuevamente al idioma original por otros traductores que no hayan participado en la primera etapa y que trabajen de forma independiente (1,28). Esos traductores deben ser bilingües, tener como lengua materna el idioma en el que se escribió originalmente el instrumento y desconocer sus fines y conceptos, disminuyendo así la posibilidad de sesgos y expectativas (26).

Según la propuesta de metodología simplificada, la retrotraducción debe ser realizada por un profesor de idiomas cuya lengua materna sea la misma del instrumento original, seguida por una revisión por los dos traductores que participaron de la traducción inicial y la retrotraducción (25).

3.3. Revisión por un comité
Un comité multidisciplinario debe rever y comparar las traducciones realizadas hasta la obtención de la versión final, además de revisar las instrucciones para la cumplimentación del instrumento y su puntuación (8). El comité debe estar compuesto por personas bilingües y especialistas en el área de conocimiento del instrumento, que necesitan ser informadas sobre las medidas y conceptos involucrados (26). Para la American Academy of Orthopaedic Surgeons (22), el comité debe incluir por lo menos un conocedor de la metodología, un profesional del área de la salud, un profesional de idiomas, así como todos los traductores que intervinieron en las etapas de traducción inicial y retrotraducción. Algunos autores también recomiendan la inclusión de personas legas (1,4). Cuando se trate de una adaptación cultural a una población inmigrante, se recomienda la participación de personas representativas de esa población. En la propuesta de metodología simplificada sugerida por Falcão (25), se deben englobar dos profesionales del área de la salud, familiarizados con el tema, un paciente y un profesor de idiomas cuya lengua materna sea la misma del instrumento original.

Ese comité debe cerciorarse de que la versión final sea totalmente comprensible y evaluar su equivalencia cultural. Dentro de este contexto, el comité puede modificar las orientaciones iniciales y el formato del instrumento, alterar o rechazar ítems inadecuados e incluso crear nuevos ítems. Para comprobar que el instrumento está realmente escrito en un lenguaje comprensible para una gran parte de las personas, la recomendación es que pueda ser entendido por individuos de 10 a 14 años (8,29-30).

3.4. Preprueba de la versión final
La versión final debe ser sometida a una prueba preliminar para evaluar su equivalencia con la versión original. Esta prueba consiste en aplicar el instrumento a una muestra poblacional para detectar errores y confirmar que todas las preguntas son bien comprendidas. De esa forma, la prueba preliminar sirve para evaluar no solo la calidad de la traducción, sino también para verificar aspectos prácticos de su aplicación (5). De acuerdo con la American Academy of Orthopaedic Surgeons (22), la versión final debe ser sometida a una muestra de 30 a 40 personas.

Según Guillemin et al. (26), existen dos maneras de realizar la preprueba. La primera consiste en aplicar el instrumento a un grupo de pacientes que deben ser entrevistados para identificar palabras o preguntas de difícil comprensión, para evaluar su aceptabilidad y para hacer comentarios sobre el instrumento de una forma general. Se puede registrar también el tiempo para completarlo. Para hacer la equivalencia de un cuestionario sobre calidad de vida, Ciconelli et al. (13), solicitaron a 20 pacientes respondieran al instrumento. En cada pregunta, los autores añadieron la opción "no aplicable", con la finalidad de identificar preguntas no comprendidas o culturalmente inadecuadas. Las preguntas cuya respuesta fue "no aplicable" en más de un 15% de los casos fueron evaluadas nuevamente y modificadas. Al validar el cuestionario Roland Morris, Wiesinger y col. (28) lo aplicaron a pacientes con dolor lumbar y a niños de 12 años para verificar si sería comprendido por personas de bajo nivel educacional.

La segunda forma de realizar la preprueba consiste en aplicar las versiones original y final del instrumento a un grupo de personas bilingües y legas. Chang et al. (31) adoptaron ese procedimiento, aplicando las versiones inglesa y china del mismo cuestionario a estudiantes bilingües del curso de graduación de enfermería. Se reformularon los ítems que fueron considerados inadecuados por más del 20% de los estudiantes.

En esta fase, muchos autores han empleado un proceso muy usado en investigaciones cualitativas, que es la discusión en grupos con miembros de la comunidad, profesionales del área de salud y clientes (14,32).

3.5. Evaluación de los valores de puntuación
Dependiendo del instrumento, puede haber necesidad de realizar una adaptación de los valores de puntuación dentro del nuevo contexto cultural. Este procedimiento puede ser hecho por un grupo compuesto por especialistas, pacientes, legos y profesionales del área de la salud. Otra forma puede ser mediante un abordaje matemático, utilizando procedimientos estadísticos (26). Otros autores indican que la evaluación del puntaje puede estar a cargo del propio comité de revisión (25).

3.6. Evaluación de las propiedades psicométricas del instrumento
Esa etapa comprende la evaluación de la validez y de la confiabilidad del instrumento adaptado. Sin embargo, no existe un consenso en la literatura sobre los procedimientos a seguir en esta fase de la adaptación cultural (1-8). Guillemin (1) sugiere estudiar la validez de criterio y concepto, y la confiabilidad intraobservador (prueba-reprueba) e interobservadores.

3.6.1. Evaluación de la validez
La validación permite comprobar si el instrumento mide exactamente lo que se propone medir (33). En la literatura se han descrito diferentes métodos para verificar la validez: validez de contenido, de criterio y de concepto, todos ellos con sus subdivisiones (34). La utilización de esos métodos depende del tipo de información y de la investigación.

3.6.2. Evaluación de la confiabilidad
La confiabilidad representa la coherencia de la medida que se quiere obtener (35). Los principales atributos de la confiabilidad son la estabilidad (prueba-reprueba), homogeneidad y equivalencia (interevaluador); cada uno de ellos puede ser examinado a través de diferentes procedimientos y pruebas estadísticas (35).

4. Consideraciones finales
La utilización de instrumentos estandarizados y validados en el área de la salud ocupacional tiene numerosas ventajas. Para ello es necesario realizar la adaptación cultural, procedimiento metodológico complejo que posibilita el intercambio de informaciones entre la comunidad científica y la comparación de los resultados de las investigaciones en diferentes países. En síntesis, se presenta un examen del abordaje sistemático de los procedimientos involucrados en el proceso de adaptación cultural.

Bibliografía del artículo

1. Guillemin F. Cross-cultural adaptation and validation of health status measures. Scand J Rheumatol 1995;24: 61-63.
2. Hendricson WD. Russell IJ. Prihoda TJ. Jacobson JM. Rogan A. Bishop GD. An approach to developing a valid spanish language translation of a health-status questionnaire. Med Care 1989; 27(10): 959-966.
3. Patrick DL. Kinne S. Engelberg RA. Pearlman RA. A cross-cultural comparison of health status values. Am J Public Health 1985;75(12):1402-7.
4. Hunt SM. Alonso J. Bucquet D. Niero M. Wiklund I. McKenna S. Cross-cultural adaptation of health measures. Health Policy 1991;19:33-44.
5. Jones EG. Kay M. Instrumentation in cross-cultural research. Nurs Res 1992;41(3):186-188.
6. Kimura M. Tradução para o português e validação do "quality of life index", de Ferrans e Powers. São Paulo, 1999. 85p. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
7. Patrick DL. Deyo RA. Generic and disease-specific measures in assessing health status and quality of life. Medical Care 1989; 27 (3 Suppl): 217-232.
8. Hutchinson A. Bentzen N. Konig-Zanhn C. Cross cultural health-outcome assessment: a user's guide. The Netherlands, ERGHO, 1996.
9. McDowell I, Newell C. Measuring heath. A guide to rating scales and questionnaires. 2 ed. New York: Oxford University Press; 1996.
10. Hendricson WD. Russell IJ. Prihoda TJ. Jacobson JM. Rogan A. Bishop GD. et al.
11. Development and initial validation of a dual-language english-spanish format for the arthritis impact measurement scales. Arthritis & Rheumatism 1989;32(9):153-1159.
12. Alonso J. Anto JM. Moreno C. Spanish version of the Nottingham Health Profile: translation and preliminary validity. AJPH 1990;80(6):704-708.
13. Gonzáles VM. Stewart A. Ritter PL. Lorig K. Translation and validation of arthritis outcome measures into spanish. Arthritis & Rheumatism 1995;38(10):1429-1446.
14. Ciconelli RM. Ferraz M B. Santos W. Meinão I. Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 Rev Bras Reumatol 1999;39(3):143-150.
15. Fleck MPA. Leal OF. Louzada S. Xavier M. Chachamovich E. Vieira G. et al. Desenvolvimento da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da organização mundial da saúde. Rev Bras Psiquiatr 1999; 21:19-28.
16. Melzak R. The McGill Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975; 1:277-99.
17. Corllett EN. Bishop RP. A technique for assessing postural disconfort. Ergonomics 1976; 19(19):175-82.
18. Roland M. Morris M. Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8(2):141-4.
19. Ware JE. Sherbourne CD. The MOS 36-item short form health survey (SF 36). MedCare 1992;30(6):473-83.
20. Symonds TL. Burton AK. Tillotson KM. Main CJ. Do attitudes and beliefs influence work loss due to low back trouble Occup Med 1996;46(1):25-32.
21. Brislin RW. Back-translation for cross-cultural research. J Cross Cultural Psychology 1970; 1:185-216.
22. Fleck MPA. Leal OF, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, et al. Desenvolvimento da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde. Revista Brasileira de Psiquiatria 1999; 21:19-28.
23. Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Institute for Work & Health Disponível em WWW.dash.iwh.on.ca/medica/PDFs/x culture2002.pdf 1-34.
24. Hall EOC, Wilson ME, Frankenfield JA. Translation and restandardization of an instrument: the early infant temperament questionnaire. J Adv Nurs. 2003; 42:159-68.
25. Bennett K. Cardiel MH. Ferraz MB. Riedemann P. Goldsmith CH. Tugwell P. Community screening for rheumatic disorder: cross-cultural adaptation and screening characteristics of the COPCORD core questionnaire in Brazil, Chile, and Mexico. J Rheumatol 1997; 24(1):160-168.
26. Falcão D da M; Ciconelli RM; Ferraz MB. Translation and cultural adaptation of quality of life questionnaires: an evaluation of methodology. J Rheumatol. 2003; 30:379-85.
27. Guillemin F. Bombardier C. Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46(12):1417-1432.
28. Alexandre NMC, Guirardello EB. Adaptación cultural de instrumentos utilizados en salud ocupcional. Rev Panam Salud/Pan Am J Public Health 2002; 11(2):109-111.
29. Wiesinger GF. Nuhr M. Quittan M. Ebenbichler G. Wölfl G. Fialka-Moser V. Cross-cultural adaptation of the Roland-Morris questionnaire for german-speaking patients with low back pain. Spine 1999; 24(11):1099-1103.
30. Fukuhara S. Bito S. Green J. Hsiao A. Kurokawa K. Translation, adaptation, and validation of the SF-36 health survey for use in Japan. J Clin Epidemiol 1998;51(11):1037-44.
31. Leplège A. Ecosse E. Verdier A. Perneger TV. The French SF-36 health survey: translation, cultural adaptation and preliminary psychometric evaluation. J Clin Epidemiol 1998; 51(11):1013-23.
32. Chang AM. Chau JP. Holroyd E. Translation of questionnaires and issues of equivalence. J Adv Nurs 1999; 29(2):316-22.
33. Knudsen HC. Vásquez-Barquero JL. Welcher B. Gaite L. Becker T. Chisholm D. et al. Translation and cross-cultural adaptation of outcome measurements for schizophrenia. Br J Psychiatry 2000;39:8-14.
34. LoBiondo-Wood G. Haber J. Nursing Research: methods, critical appraisal, and utilization. 4th ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1998.
35. Polit DF. Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artes médicas; 1995.
36. Burns N. Grove SK. The practice of nursing research: conduct, critique & utilization. 3rd ed. W.B. Philadelphia: Saunders Company; 1997.