REVIEW OF RESUSCITATION RESEARCH

Abstract
Resuscitation attempts to reverse evolving clinical death. Efforts have been made over centuries, with current approach shaped by a 1960 report which combined closed chest compressions, rescue breathing, closed chest defibrillation and cardiotonic drugs. Changes in clinical practice preceded research on efficacy or effectiveness. Studies of resuscitation in pre-hospital and in-hospital settings show wide variation in outcome; reasons for the variability are poorly understood. Studies of individual components of resuscitative efforts have not demonstrated improvement. Large scale studies of resuscitation using standard definitions are needed; a group of researchers at Mercer are collecting a registry study at one hospital. We have analyzed the first ten years of data. Survival is substantial and complexly affected by age and rhythm and has improved over time; overall survival is 28.9%. Patients over 70 have lower survival, but even patients over 90 have reasonable survival. Most events and survivors are among patients 60-80 years old. Rhythm has the strongest effect on survival. Interactions among variables are complex. We have demonstrated the effect of advanced cardiac life support on survival and validated a decision aid for stopping resuscitation efforts. Further reports and collaborative efforts are needed.

Key words
Reanimación, intrahospitalario

Artículo completo

La reanimación cardiopulmonar intenta revertir el proceso de muerte clínica. Durante siglos, el hombre quiso intervenir en este proceso. Los esfuerzos en la reanimación fueron infrecuentes y usados en forma incierta o como medidas heroicas (1). Hay pocas actividades dentro de la medicina donde el punto de transición desde una práctica desorganizada hacia una estandarizada sea más claro que para los esfuerzos de reanimación. En 1960, se comunicó una pequeña serie de pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar con una amplia variedad de procedimientos técnicos que comprendió ventilación de rescate, drogas cardiotónicas, compresiones torácicas cerradas para los sujetos con pulso ausente y terapia eléctrica para aquellos con fibrilación ventricular. Este estudio incluyó 20 pacientes, de los cuales 14 sobrevivieron (2). En respuesta a este informe, la comunidad médica organizó equipos de reanimación en diversos hospitales escuela. La bibliografía de la década del 60 registró más de 50 comunicaciones sobre el rendimiento y los resultados de los equipos de reanimación (3). La aparición de un conjunto de terapias capaces de ser llevadas a cabo sin la presencia de un médico o la necesidad de apertura torácica permitió la consideración de programas prehospitalarios. El primer informe sobre éstos data de 1967 (4).

La comprensión de que el ritmo cardíaco marcaba la evolución clínica e identificaba a los pacientes que requerían reanimación llevó a la aparición de monitores y desfibriladores y a la organización de unidades de cuidados intensivos coronarios. El principal objetivo fue detectar inmediatamente a los individuos con trastornos del ritmo, en especial fibrilación ventricular.

En los últimos 30 años se acumularon numerosas publicaciones sobre reanimación, con 2 divisiones de trabajo principales. La primera se basa en la reanimación prehospitalaria y la segunda en la hospitalaria. El área prehospitalaria atrajo a un gran número de investigadores, la mayoría proveniente del campo de la emergentología, que dirigieron sus carreras al estudio de la reanimación cardiopulmonar. La capacidad de controlar un sistema médico de emergencias para una gran comunidad mediante una central de asistencia, permitió la realización de estudios organizados, longitudinales y estandarizados. Por el contrario, los trabajos intrahospitalarios son menores y de corto plazo, realizados por profesionales que dedican un pequeño porcentaje de su carrera a este tema, como internistas, neumonólogos, cirujanos, intensivistas, cardiólogos y médicos de familia. Se han realizado pocos estudios colaborativos o definiciones por consenso.

La evidencia de que era posible la sobrevida de los pacientes con medidas de reanimación organizadas y una respuesta rápida coordinada llevó a la aparición de protocolos de tratamiento. A mediados de la década del 60, la Asociación Americana de Cardiología comenzó a publicar guías para dirigir los esfuerzos de reanimación (5). Más tarde, se organizaron paneles de consenso que examinaron las técnicas de reanimación así como las guías y protocolos de tratamiento de los pacientes. Poco después, se realizaron tareas similares en Europa bajo el Consejo de Reanimación Europeo, y en el presente un grupo colaborativo se encarga de revisar y actualizar las recomendaciones. La Asociación Americana de Cardiología promueve la enseñanza para mejorar las habilidades en reanimación en los individuos de la comunidad mediante los denominados cursos de soporte cardíaco básico vital (BLS, basic cardiac life support ) y entre los profesionales de la salud por medio de los BLS y de los de soporte cardíaco vital avanzado (ACLS, advanced cardiac life support ). Estos cursos aparecieron con el objetivo de expandir los esfuerzos prehospitalarios y dirigirlos a los servicios de rescate, técnicos médicos de emergencia y paramédicos que efectuaban reanimaciones con personal y recursos limitados, pero se expandieron rápidamente al ámbito intrahospitalario para entrenar a médicos, estudiantes de medicina, enfermeros y terapistas respiratorios. En los EE.UU., aproximadamente 5 000 000 de personas por año completaron los cursos de apoyo vital básico, mientras que 500 000 terminaron los correspondientes al apoyo cardíaco vital avanzado (6).

El interrogante es determinar qué sabemos realmente acerca de los esfuerzos de reanimación. La sobrevida tanto en estudios prehospitalarios como intrahospitalarios varía en más de 10 veces. Las razones no están completamente dilucidadas a pesar de que los trabajos prehospitalarios a gran escala incluyeron miles de pacientes. El reconocimiento precoz del proceso de muerte en curso y la rápida activación de un sistema de respuesta afectan marcadamente la evolución. Mejoran el pronóstico, los niveles de entrenamiento en la comunidad, así como la ejecución de soporte ventilatorio y compresiones torácicas por los observadores. El factor más importante es el tiempo transcurrido entre la llamada y el arribo del equipo de socorro capacitado para resolver las necesidades individuales de cada paciente. La mejoría en la evolución de los sujetos con fibrilación ventricular que recibieron terapia eléctrica es uno de los aspectos más convincentes de la reanimación prehospitalaria. Algunas de las tasas más elevadas de sobrevida en este ámbito provinieron sólo de pacientes con fibrilación ventricular (7). Sin embargo, la contribución de aquellos sin esta patología a la sobrevida es controvertida.

En el contexto intrahospitalario, diversos trabajos examinaron distintas variables, pero hay poco consenso acerca de las razones que explicarían las diferencias en los resultados. Los informes citan, como causas de mal pronóstico, la edad avanzada o patologías tales como la insuficiencia renal, neumonía o cáncer metastásico. Sin embargo, la variabilidad entre los trabajos torna dificultosa la interpretación del conjunto y la realización de metaanálisis, a la vez que limita su valor. La mayoría de los estudios utilizaron pocas variables y muchas de las categorías diagnósticas consideradas como determinantes en el pronóstico fueron descriptas en un pequeño número de ensayos (8).

El segundo problema con los trabajos hospitalarios es el tamaño relativamente pequeño de las muestras, ya que un estudio de 1 o 2 años en una institución generalmente presenta cientos de eventos diferentes pero menos de 50 sobrevivientes. De este modo, estos estudios no tienen suficiente número de sobrevivientes para detectar interacciones entre las variables.

Un tercer inconveniente son las definiciones idiosincráticas. Una revisión de 58 ensayos intrahospitalarios identificó diez definiciones claras y distintas del nivel de enfermedad requerido para que un paciente sea candidato a ingresar en un estudio sobre reanimación. Por estas razones la comparación de trabajos entre las instituciones es extremadamente dificultosa y probablemente sus resultados no sean concluyentes (9).

El ámbito de la reanimación contiene pocos estudios poliinstitucionales. Diversos ensayos prehospitalarios admiten pacientes de múltiples hospitales pero los esfuerzos son conducidos por una sola entidad. El mayor estudio multicéntrico es el Proyecto Ontario de soporte vital avanzado (OPALS, Ontario Project Advanced Life Support ), actualmente en fase III, que comprende 19 sitios y sistemáticamente adiciona desfibriladores externos automáticos y brinda apoyo vital avanzado a las comunidades para evaluar el cambio en los esfuerzos de reanimación y el éxito obtenido con el equipamiento y entrenamiento adicionales (10). Pocos trabajos intrahospitalarios incluyeron a más de un hospital y hay poca evidencia de estandarización de los esfuerzos o los resultados obtenidos por las instituciones participantes.

Se han examinado la mayoría de los componentes individuales de reanimación y las drogas utilizadas en una variedad de combinaciones. Las variaciones en la técnica de compresiones torácicas como el conteo de latidos abdominales, compresión torácica automatizada, descompresión activa y otras técnicas no han demostrado mejoras en la evolución de los pacientes a pesar de las primeras apreciaciones que sugerían importantes beneficios. Se han evaluado diversos agentes presores como alternativas a la epinefrina (metoxamina, fenilefrina, norepinefrina) y ninguno fue superior o inferior, al igual que diferentes esquemas de dosificación para la epinefrina, aunque tampoco se obtuvieron beneficios. Con respecto a la vasopresina, si bien un estudio avalaba su eficacia, al igual que lo ocurrido con los otros presores, trabajos ulteriores no evidenciaron que sea perjudicial o peor que la epinefrina pero tampoco superior. También se han probado nuevas metodologías para aplicar terapia eléctrica, como el choque eléctrico bifásico y varios dispositivos para la ventilación o la verificación de la colocación del tubo endotraqueal. El primero despertó interés desde el punto de vista fisiológico, pero no se demostró que mejore el pronóstico global. Los dispositivos de detección de dióxido de carbono pueden verificar la ubicación de los tubos en los pacientes con pulso, pero los beneficios son limitados en aquellos sin pulso ya que es necesario el gasto cardíaco para la eliminación del dióxido de carbono por los pulmones. Se encuentran bajo investigación otros sistemas que permitan pesquisar una intubación apropiada. Por otro lado, la utilidad depende del lugar de atención; en aquellos con una frecuencia relativamente baja de intubaciones, los dispositivos de detección son esenciales, mientras que en las instituciones con altos índices de intubación, si bien los instrumentos pueden reducir los errores médicos, muchas de ellas ya cuentan con programas sofisticados de monitoreo. Es necesario evaluar la aparatología en el marco intrahospitalario para determinar la tasa de disminución de errores.

En la Facultad de Medicina de la Universidad Mercer está en realización un estudio sobre reanimación intrahospitalaria desde hace 10 años. Fue diseñado después de analizar la bibliografía disponible y de identificar los interrogantes que necesitan respuesta por medio de un gran ensayo. Diversas razones explican que se aguardara a contar con un número adecuado de datos para proceder a su publicación. Primero, los estudios de reanimación intrahospitalaria disponibles incluyeron sólo un pequeño número de pacientes y de años, y el objetivo era aportar algo nuevo a los conocimientos existentes. Segundo, se obtuvieron referencias cruzadas de los eventos de modo de asegurarse una cobertura más completa de información dentro de cada hospital. Esto requirió la revisión de historias clínicas de los pacientes identificados por servicios financieros u otros componentes de la institución. Tercero, se usó un sistema de control de calidad interna para estandarizar y clasificar las categorías clínicas como ritmo cardíaco, la razón por la cual se estableció el código de reanimación y si el paciente se hallaba bajo el control de un monitor. Cuarto, el equipo de investigadores es pequeño y el proceso de limpieza de datos, escritura, revisión y la presentación de trabajos para su publicación demanda tiempo.

Se tomó la decisión de analizar una variable principal por vez porque la cantidad de datos y la complejidad de las interacciones entre las variables es tal que solo pueden remitirse de a una para cumplir con el espacio que permite una revista médica. El primer trabajo examinó la relación entre la edad y la sobrevida. Se eligió la edad por la controversia existente acerca de la probabilidad de sobrevida de las personas mayores, ya que algunos profesionales son partidarios de no reanimar a los pacientes por encima de cierta edad. El principal hallazgo fue que la edad influye sobre el pronóstico. Existe cierta disminución en las tasas de sobrevida después de los 70 años, pero pueden obtenerse éxitos aún en los mayores de 90 años. Fue sorprendente e interesante la obtención de tasas de sobrevida uniformes entre los 10 y 70 años. La cantidad de eventos que requirieron reanimación, así como el número de sobrevivientes fue mayor en la franja etaria entre 60 y 80 años. Se encontraron interacciones complejas entre el ritmo cardíaco y la sobrevida en función de la edad. Al respecto, no se halló una relación en los pacientes con taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o asistolia, pero hubo una asociación fuertemente negativa en aquellos con actividad eléctrica sin pulso o en ritmo de perfusión y una positiva en los pocos sujetos con taquicardia supraventricular (6).

La siguiente publicación analizó la relación entre el ritmo cardíaco y la evolución, y se consideró la evidencia acerca de la mejora en los resultados con el correr del tiempo. Este informe incorporó los primeros 10 años de registro con 961 ingresos en los cuales un paciente sobrevivía a los esfuerzos de reanimación con una tasa del 28.9%. Se observó que la sobrevida mejoró con el transcurso del tiempo, ya que de aproximadamente 20% en los primeros años pasó a 25%-29% en los siguientes 3 años y luego a más de 30%, con el mayor índice obtenido en 1993 (38.4%). Se encontró un vínculo fuerte entre la sobrevida y el ritmo cardíaco; éste fue definido como el primer ritmo identificado durante la reanimación mediante visualización del monitor durante el colapso del paciente, o como el aparecido ni bien se realizó la conexión al aparato. Los hallazgos fundamentales del estudio fueron que la fibrilación ventricular fue el cuarto ritmo en frecuencia detrás de la actividad eléctrica sin pulso, los ritmos de perfusión y la asistolia, y que mientras la fibrilación ventricular presentó sobrevida de 34.8%, contribuyó con menos sobrevivientes al estudio respecto de la actividad eléctrica sin pulso. Hubo un cambio en la frecuencia de los ritmos descubiertos a lo largo del trabajo. En efecto, la asistolia pasó de casi 30% a aproximadamente 10% en los años finales (11), y los ritmos de perfusión se incrementaron de 20% en 1987 a casi 40% en 1993. Este grupo fue incluido en muchos estudios de reanimación y excluido formalmente en otros. Este ensayo consideró una definición amplia de muerte clínica y esfuerzos de reanimación de acuerdo con el consenso intrahospitalario Utstein, que fue elaborado varios años después de comenzar esta experiencia (12). Por otro lado, la relación entre intervenciones urgentes y reanimación es difícil de definir y requiere estudios futuros.

El tercer informe examinó el efecto del entrenamiento de la persona que inició las tareas de reanimación sobre la probabilidad de sobrevida del paciente. Se realizó a partir de un subgrupo de datos que permitió identificar y entrevistar a enfermeros que comenzaron la reanimación. Se consideró una variedad de parámetros que pudiesen haber estado relacionados con la detección de pacientes moribundos, pero la única característica que se asoció con una mejora en la sobrevida fue el estado de entrenamiento actual de los enfermeros ACLS. Los sujetos reanimados por personal entrenado presentaron una sobrevida de 37% versus 10% de aquellos que recibieron asistencia por enfermeros que no habían realizado el curso de ACLS. Este estudio representa la primera evidencia a favor de que el entrenamiento en ACLS ejerce un efecto positivo sobre la sobrevida. Aunque no fue un ensayo aleatorizado, ya que la aleatorización de los pacientes a los grupos de enfermeros con o sin entrenamiento podría haber sido considerada una falta de ética (por dar la impresión que el ACLS mejora el pronóstico de los individuos), todo el personal trabajaba en el mismo hospital y el mismo equipo respondió al código de reanimación después de que fue iniciado (13).

La publicación más reciente es el resultado de un esfuerzo realizado en colaboración con un grupo de Canadá que elaboró y publicó una guía sobre la toma de decisiones acerca de la interrupción de los esfuerzos de reanimación que se basó en grupos de pacientes provenientes de diversos estudios. Se identificaron los casos que cumpliesen las definiciones del estudio canadiense. La simple decisión clínica fue exitosa en detectar a los pacientes de nuestro ensayo con posibilidades extremadamente bajas de sobrevida. La toma de decisiones es simple, ya que los individuos con paros cardíacos sufridos en ausencia de testigos, con ritmos iniciales de actividad eléctrica sin pulso o asistolia, que recibieron compresiones torácicas continuas por 10 minutos sin retorno de la circulación espontánea, son los que presentan las peores probabilidades de sobrevida. La guía identificó incorrectamente a 3 pacientes de nuestro estudio, 2 de los cuales sobrevivieron por un corto lapso y 1 que lleva más de 10 años de sobrevida con un estado mental intacto (14). Las guías deben ser aplicadas en vista de la situación clínica y son de gran ayuda en el proceso de toma de decisiones cuando el médico cree que el paciente cumple los criterios y que la probabilidad de que sea una excepción a la regla es baja.

A partir de este estudio está programada la realización de informes futuros. Es lamentable que el sistema de publicación actual sólo permita una limitada cantidad de espacio por trabajo y es necesario que los integrantes del equipo dispongan de tiempo libre para poder incorporar todas las variables en una publicación más extensa. Se encuentra en realización un artículo sobre la relación de los diagnósticos con la sobrevida. Los planes futuros incluyen la asociación entre la sobrevida y la raza, el estado socioeconómico, la hora del día y las unidades de enfermería. La ampliación de la base de datos permitirá la incorporación de las muertes ocurridas dentro de la institución con el objeto de analizar las diferencias entre los pacientes que fueron o no sometidos a las maniobras de reanimación, y observar si estas tendencias cambian a lo largo del tiempo. Además, sería posible agregar el análisis de los ingresos hospitalarios para identificar las características que hacen que un individuo tenga baja, mediana o alta probabilidad de experimentar un evento mortal y predecir la probabilidad de sobrevida una vez que ocurre.

Tardamos muchos años en elaborar una base de datos en un hospital grande y con gran demanda de pacientes, principalmente porque enseñamos y ejercemos en éste, y también porque ante las incongruencias de los estudios surge la necesidad de establecer definiciones claras y coherentes dentro de una institución antes de encarar la realización de ensayos multicéntricos. Creemos que la complejidad de los hallazgos relacionados con la evolución de los pacientes son suficientes para justificar las decisiones tomadas, que nuestra experiencia puede ser empleada en otras instituciones y que se abre la posibilidad de participar en trabajos colaborativos con los grupos interesados en investigar sobre este tema.

Bibliografía del artículo

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