MEASURING DISABILITY FROM MENTAL DISORDERS USING GENERIC INSTRUMENTS

Abstract
Psychiatric disability has historically been considered separate to the broader disability field. A wider use of generic disability measures would allow an integrated approach to individual, clinical, and policy applications of disability information, and allow the benefits of mental health treatment to be compared with other health care interventions. This wider use of generic measures would only be supported if psychiatric disability was consistent with a general model of disability. This paper explores: 1) disability as an important indicator of non-fatal health status; 2) the role of generic models of disability in measurement; 3) the applicability of generic disability to the mental health field via sensitivity to differences in disability across different mental disorders. Data were drawn from the Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing, a household survey of 10,641 adults that assessed participants for 15 mental and substance use disorders. Generic disability, as measured by the SF-12, Brief Disability Questionnaire, and Disability Days was found to vary by type of disorder, and in adjusted models was significantly associated with depression, dysthymia, agoraphobia, generalized anxiety disorder, alcohol and drug dependence, personality disorders, and neurasthenia. Psychiatric disability can be meaningfully assessed with generic measures and this should be encouraged.

Key words
Incapacidad, medidas genéricas

Artículo completo

Introducción
Este artículo se basa en investigaciones previas que exploran la asociación de diferentes trastornos mentales con una medida genérica común de funcionamiento y bienestar, el SF-12 (1). El artículo presente provee una explicación razonada extendida sobre la aplicación de un modelo genérico de incapacidad de la salud mental, y brinda datos adicionales sobre otras medidas genéricas de incapacidad de una encuesta de salud mental nacional llevada a cabo en Australia. Este artículo explora: 1) la incapacidad como un indicador importante del estado de salud no fatal; 2) el papel de modelos genéricos de incapacidad en la medición; y 3) la aplicabilidad de la incapacidad genérica al campo de la salud mental.

La importancia de la incapacidad como indicador de estado de salud no fatal
Las consecuencias no fatales de una enfermedad están ganando cada vez más atención empírica y política, tanto en países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo. El estudio The Global Burden of Disease (Carga Global de la Enfermedad) ilustró a la población sobre el efecto de muchas afecciones crónicas incapacitantes alrededor de todas las regiones del mundo, incluyendo trastornos mentales comunes como la depresión (2). Existen numerosos términos para describir las consecuencias no fatales, tales como estado de salud, calidad de vida, calidad de vida relacionada a la salud, estado funcional, limitación de la actividad e incapacidad. Todos estos indicadores no fatales, si bien relacionados, pueden estar interviniendo en diferentes componentes de la salud (3-5), por lo que la claridad de conceptos y medidas es esencial. De esta familia de indicadores de estado de salud no fatal, se nombra a la incapacidad como una de las más importantes. «Funcionamiento» define la capacidad de un individuo para llevar a cabo sus actividades diarias, y se separa de otros indicadores de salud tales como dolor, síntomas, satisfacción y calidad de vida. La incapacidad es un eje central para cualquier modelo de estado de salud, ya que el concepto de las personas de lo que es estar sano incluye poder «hacer cosas» (6). La incapacidad, definida como una interrupción de lo que una persona puede realmente hacer, es una medida concreta y fundamental de la importancia de los problemas de salud, con un efecto económico directo (7,8). La incapacidad brinda un marco teórico para definir y medir la inhabilidad de poder «hacer cosas».

Un enfoque genérico a la medición de la incapacidad
El International Classification of Impairment, Disability, and Handicap (ICIDH) (9) se basó en modelos de incapacidad genéricos anteriores (ver Verbrugge & Jette) (10) para convertirse en el modelo más ampliamente reconocido de incapacidad general. El ICIDH creó como complemento del International Classification of Diseases (ICD) (11): el ICD clasificaba la condición de salud, y el ICIDH clasificaba las consecuencias resultantes. Estas consecuencias se dividían en deterioros, incapacidad y discapacidad. Los deterioros representaban la pérdida de la función de un proceso corporal. La incapacidad representaba la interferencia de estos deterioros en las actividades del paciente. La discapacidad representaba la interferencia en los papeles sociales tomando en cuenta el ambiente del individuo. En respuesta a las críticas de esta formulación original, el ICIDH fue revisado recientemente (12-14), y se lo refiere ahora como el International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (15). El ICF apunta a proveer un «lenguaje y marco estándar y unificado para la descripción de los estados de salud y los relacionados con ésta» (p.1, [15]). No solo se considera al ICF importante en el área de la salud, sino también en varias aplicaciones de la incapacidad: 1) en el nivel individual, para la valoración y planeamiento terapéutico; 2) en el nivel institucional, para la educación, entrenamiento, planeamiento de recursos, evaluación de resultados, y comunicación entre profesionales; y 3) en el nivel social, para los requerimientos de investigación local, regional, nacional e internacional, para informar criterios de elegibilidad para el beneficio de los gobiernos y para la valorización de necesidades. Este modelo genérico, por lo tanto, no sólo provee un lenguaje común en cuanto a la salud sino también en cuanto al potencial uso de la información sobre la incapacidad. Compartir tales características entre los «niveles de uso» es esencial para permitir la transferencia de información a través de las aplicaciones clínicas, poblacionales y de políticas de salud (16,17).Las estructuras definidas por el ICF son deliberadamente «relacionadas con la salud» y se aplican a individuos en un determinado estado de salud. El ICF tiene definiciones específicas para términos comúnmente encontrados. «Funcionamiento» es un término amplio con una connotación positiva que cubre todos los campos hallados en el ICF, es decir, funciones corporales, actividades y participaciones. «Incapacidad» es el término negativamente complementario que cubre los deterioros, limitaciones de actividad y restricciones de participación. La amplitud de esta definición cubre todos los usos históricos del vocablo incapacidad, incluyendo la presencia de déficit físicos, la aplicación concreta de la limitación de la actividad y el reconocimiento de componentes ambientales y sociales en la experimentación de ésta. Para los presentes propósitos, el uso del término incapacidad corresponde a la estructura del ICF con limitación de la actividad y restricción de la participación, y no incluye los deterioros. En la bibliografía de esta materia se refiere de forma más frecuente con este término a la incapacidad, y aquí se mantiene su uso.

La aplicabilidad de la valoración de incapacidad genérica a la salud mental
Una presunción importante en los modelos de incapacidad genérica como el ICF es que la incapacidad es un concepto aplicable en todo lo concerniente a salud y medicina. La psiquiatría ha tenido tradicionalmente un enfoque separado de la descripción y medición de la incapacidad, desarrollando sus propios y únicos instrumentos para valorar las consecuencias funcionales de los trastornos mentales. Esto fue parcialmente consecuencia de que el campo de la incapacidad evolucionaba en respuesta a las necesidades de aquellos con incapacidades físicas permanentes, y por ello los modelos y medidas no eran vistos como capaces de ser aplicables a los déficit funcionales observados en personas con enfermedad mental. Esta separación era también evidente en el campo de la incapacidad legal (18,19) . Hoy en día el campo de la incapacidad ha evolucionado y la separación entre incapacidad psiquiátrica y física puede no llegar a ser tan importante. Esto se encuentra plasmado explícitamente en un modelo de incapacidad general, tal como el ICF (12).El ICF sostiene que la incapacidad es un concepto universal que puede ser valorado con un grupo central de dominios de funciones y de actividades, tales como aprender y aplicar el conocimiento, tareas y demandas generales, comunicación, movilidad, cuidado de uno mismo, vida domestica, interacciones interpersonales, áreas mayores de la vida (por ejemplo, educación, trabajo), y comunidad, vida social y cívica (por ejemplo, recreación, espiritualidad) (15). Las medidas de incapacidad especificas de la psiquiatría incluyen muchos de estos dominios, y los trastornos mentales pueden interferir con todos ellos en distintas medidas. Por ello la real validez de la incapacidad definida por el ICF para la salud mental aparenta ser alta. Una de las consecuencias de un modelo como el del ICF es que no sólo puede ser aplicado para entender la incapacidad entre los trastornos físicos y mentales, sino también dentro de los diferentes tipos de trastornos mentales. Por ello, así como las condiciones físicas han demostrado tener asociaciones únicas y variables con el funcionamiento, también pueden diferentes trastornos mentales demostrar tal variabilidad (20). Evidencia de estudios que utilizan las medidas de incapacidad desarrolladas para su uso con trastornos mentales han mostrado semejante variación (21,22), como era de esperarse. La demostración de una sensibilidad similar con las medidas de incapacidad general apoyarían su uso en el contexto psiquiátrico. Pero si se observara una pequeña variación en la incapacidad entre los diferentes trastornos mentales, su utilidad se vería limitada para entender la incapacidad dentro del campo de la salud mental.La sensibilidad a comparaciones intrapsiquiátricas puede ser investigada determinando qué trastornos poseen una asociación única con la incapacidad, independientemente de otros trastornos mentales concurrentes. Un puñado de estudios ha examinado la asociación única de trastornos mentales individuales, o tipos de ellos, con la incapacidad general (20,23-27). Estos pocos estudios sugieren que no todos los trastornos mentales se asocian únicamente con la incapacidad luego del control para comorbilidades. La depresión es incapacitante de manera uniforme, con alguna evidencia para la asociación única con trastornos de la ansiedad. Existe evidencia de que los trastornos de uso de sustancias, de todas formas, no contribuyen a variar la incapacidad una vez que la comorbilidad con otros trastornos mentales es tomada en cuenta. Conclusiones similares se han extraído de dos estudios de atención primarios que utilizaban medidas de incapacidad creadas para el uso en el área de salud mental (21,22).Estos pocos estudios proveen alguna indicación de que la incapacidad general puede variar según el diagnóstico del trastorno mental, y que esta variación es similar a la observada con medidas de incapacidad específicas de psiquiatría. Sin embargo, con una excepción (23), ninguno de estos estudios ha investigado la incapacidad en una muestra representativa de una comunidad (tomar en cuenta que los estudios del National Comorbidity Survey (26) y su réplica de Ontario (24) se basaron en un subgrupo de población trabajadora, lo cual disminuirá sensiblemente el número de respuestas de incapacitados). Sumado a esto, la mayoría de los estudios cubrieron un espectro limitado de trastornos, con números muy pequeños para algunos de ellos. Además, ningún estudio de población ha investigado la asociación entre los trastornos mentales individuales y la incapacidad para el sistema de clasificación del DSM-IV.

Finalidad del estudio
Este estudio investigó si las medidas generales de incapacidad (aplicables en cualquier condición de salud) podrían ser usadas para discriminar variaciones de la gravedad entre diferentes trastornos mentales, en vez de hacerlo entre los trastornos mentales y los físicos como se hace habitualmente. Si un modelo general de incapacidad puede ser útil dentro de la psiquiatría (como en evaluaciones clínicas o de programas de tratamientos psiquiátricos alternativos) entonces las medidas deberán ofrecer esta discriminación. Este estudio apuntó a: 1) investigar la gravedad comparativa de la incapacidad para un gran número de trastornos mentales del DSM-IV en una muestra de transversal de una comunidad, utilizando un número de diferentes medidas de incapacidad general; 2) investigar qué trastornos mentales se asocian independientemente con la incapacidad luego del control por factores sociodemográficos y comorbilidad.

Métodos
El Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing
El Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing fue una encuesta domiciliaria de trastornos mentales entre adultos, llevada a cabo en todos los territorios y estados de Australia (28).Una muestra estratificada de múltiples etapas de un área residencial incluía personas de 18 años o más (sin límite superior), residentes en hogares privados (quedaron excluidas personas en hospitales, asilos de ancianos, cárceles, etc., y residentes en regiones remotas y poco habitadas del país). Se seleccionaron 13 624 moradas y, en ellas, un adulto fue elegido aleatoriamente para ser encuestado. Respondieron el cuestionario 10 641 personas (tasa de respuesta de 78.1%). Los participantes fueron entrevistados en sus hogares entre mayo y agosto de 1997. Las encuestas fueron conducidas por administradores experimentados del ABS (Australian Bureau of Statistics), entrenados para realizar confiablemente la entrevista diagnóstica. La entrevista era completamente computarizada, y los entrevistadores grababan cada respuesta a sus preguntas directamente en el programa. A los participantes se les informó plenamente sobre el propósito y la naturaleza de la entrevista mediante información verbal y escrita. Con los resultados obtenidos por los entrevistadores de la ABS se creó un un archivo de datos sin identificación (Confidentialized Unit Record File, CURF).

Valoración de los trastornos mentales
La encuesta incorporaba la versión computarizada del Composite International Diagnostic Interview (CIDI-Auto, versión 2.0) (29). Estudios psicométricos de la versión computarizada administrada por los entrevistadores han demostrado adecuada confiabilidad de la prueba y contraprueba en muestras clínicas (30). Las entrevistas valoraban trastornos afectivos, de ansiedad y de uso de substancias en los últimos 12 meses (no se realizaron diagnósticos de por vida). Los trastornos afectivos incluían trastorno depresivo mayor, distimia y trastorno bipolar; sin embargo, un error en el programa imposibilitó el uso de la categoría trastorno bipolar. Los trastornos de ansiedad cubiertos eran trastornos de angustia, agorafobia, fobia social, trastorno de ansiedad generalizado, trastornos obsesivos-compulsivos y trastornos por estrés postraumático. Los trastornos por uso de sustancias estaban referidos al alcohol y las drogas. Los trastornos por uso de drogas cubrían el abuso y dependencia de Cannabis, sedantes, anfetaminas y opioides. El abuso de drogas y alcohol se define como abuso sin dependencia. Como este análisis le otorga importancia a la asociación entre diagnóstico e incapacidad, y la incapacidad era valorada luego de pasadas las 4 semanas (ver más adelante), el diagnóstico también se definió como presente en las 4 semanas pasadas (trastorno corriente o de 1 mes).Para los trastornos afectivos, de ansiedad y de uso de sustancias, se aplicó la clasificación del DSM-IV. Se utilizaron instrumentos de tamizaje para identificar posibles casos de trastornos de la personalidad y de tipo psicótico y neurastenia. Nueve trastornos de la personalidad específicos del ICD-10 (F60.0-60.7) se valoraron con el International Personality Disorder Examination Questionnaire (paranoide, esquizoide, antisocial, emocionalmente inestable-impulsivo, emocionalmente inestable-límite, histriónico, anancástico, ansioso, dependiente) (31). La psicosis se valoró con 4 breves preguntas, incluyendo creencias sobre control de pensamiento, ocurrencias de auto referencia y poderes especiales, y si en algún momento un médico le había contado al individuo la posibilidad de tener esquizofrenia (32). El cuestionario de tamizaje de neurastenia valoraba síntomas como sentirse cansado y débil luego de realizar tareas físicas o mentales, lentitud en la recuperación de este cansancio, dolores de cabeza y molestias o dolores musculares (33).

Valoración de la incapacidad
Tres medidas de incapacidad fueron incluidas en la encuesta australiana, produciendo 9 variables de incapacidad. Cada medida valoraba el funcionamiento dentro de las primeras 4 semanas.Formulario Corto 12 (SF-12) de Estudios de Resultados Médicos. El SF-12 valoraba el estado funcional y el bienestar (34,35). Una combinación de escalas de gustos y preguntas de Sí o No determina la interferencia de la salud física y mental para realizar actividades diarias (8 ítem que cubren actividades físicas moderadas, subir varios tramos de escaleras, lograr menos de lo deseado, no hacer trabajos o actividades con los cuidados habituales, interferencias en las actividades sociales, interferencia del dolor), el estado de bienestar general del individuo (3 puntos que consideran sentirse calmo y apacible, descorazonado, tener mucha energía), y un sólo ítem para valorar el estado de salud total. Estos 12 puntos se resumieron en 2 escalas compensadas resumidas (MCS, mental summary scale, escala resumen mental; PCS, physical summary scale, escala resumen física) y, en la población, se dio puntajes para tener una media de 50 y un desvío estándar de 10. Puntajes menores indicaban peor funcionamiento.Breve Cuestionario de Incapacidad (Brief Disability Questionnaire, BDQ). El BDQ valoraba limitaciones con 11 puntos, utilizando una escala de respuestas de 3 puntos (no, para nada; sí, a veces o un poco; sí, moderadamente o definitivamente). Seis puntos cubrían las actividades físicas y de cuidado propio (actividad vigorosa y moderada, subir escaleras, comer, vestirse y bañarse) y 5 puntos relacionados al cumplimiento de papeles sociales (hobbies, expectativas familiares, motivación laboral, eficacia personal, relaciones sociales). Como el BDQ es un derivado de un precursor del SF-36 (36), es similar en contenidos al SF-12. De todas formas provee una interesante comparación ya que se le otorga un puntaje a la suma de los 11 ítems y no utiliza puntajes de escalas compensadas como el SF-12 (BDQ total: puntaje mínimo de 0, máximo de 22, los puntaje más alto indican peor incapacidad). Tiene buena coherencia interna (α de Cronbach = 0.88) (37). También se pueden calcular dos subescalas, similares a la SF-12: una subescala de funcionamiento base, que representa la suma de los 5 ítems de funcionamiento básicos (BDQ base: mínimo de 0 y máximo de 10), y una subescala de funcionamiento físico, representando la suma de 6 ítems de funcionamiento (BDQ física, un mínimo de 0 y máximo de 12) (38). Dos preguntas adicionales en el BDQ son una variante de la medida de días de incapacidad: "¿Cuántos días en total no pudo Usted llevar a cabo sus actividades diarias por completo" (BDQ Días de Incapacidad) y "¿Cuántos días en total permaneció Usted en cama todo el día o la mayor parte de él, debido a enfermedad o lesiones" (BDQ Días en Cama). La amplitud de los puntajes va de 0 a 28 para ambos ítems.Días de Incapacidad. La segunda medida de días de incapacidad es similar a la usada en el US National Comorbidity Survey (descripto en Kessler & Frank) (26) y hace dos preguntas: "¿Cuántos días de las pasadas 4 semanas estuvo Usted totalmente incapacitado para trabajar o para realizar sus actividades normales por culpa de su salud" (días de pérdida total), y "Aparte de esos días, ¿cuántos días en las pasadas 4 semanas pudo Usted realizar su trabajo y sus actividades normales, pero tuvo que parar en sus tareas, o no realizo tanto como lo habitual debido a su salud" (días acortados). La amplitud de los puntajes era de 0 a 28 días para ambos ítems. Estas preguntas son mutuamente excluyentes y se pueden sumar para crear una medida total de días de incapacidad.

Otras variables
Las características de la población se valoraron con preguntas estándar del ABS. Ellas incluían sexo, edad, estado migratorio y lenguaje, concurrencia educacional, estado de fuerza laboral y estado marital. Se generó la clasificación geográfica (urbana, extensa rural, pequeña rural, remota) de acuerdo con la locación geográfica de cada entrevistado. La presencia de 12 estados de salud comunes se valoró con una lista de Sí/No (asma, bronquitis crónica, anemia, presión arterial elevada, problemas cardíacos, artrosis, enfermedad renal, diabetes, cáncer, úlcera gástrica o duodenal, problemas de vesícula o hígado, hernia o eventración).

Análisis
Todas las proporciones y puntajes medios representan valores ponderados, para contar con la probabilidad de selección entre los hogares y para cumplir con la distribución de sexo y edad de la población adulta de Australia. Se estimaron la varianzas de las proporciones y los coeficientes de regresión utilizando repetidamente réplicas jackknife para tomar en cuenta el diseño complejo de la encuesta (mediante SUDAAN versión 7.5.3). El nivel de significación se estableció en 0.05.Los valores medios estaban presentes en cada uno de los 9 indicadores de incapacidad para propósitos descriptivos. Sin embargo, el análisis se restringió a aquellos con mayor relación con los trastornos mentales, ya que es de esperar que ofrezcan mayor potencial de discriminación entre trastornos mentales individuales (Escala de Resumen De Salud Mental SF-12, la escala de Funcionamiento Base del BDQ y Puntaje Total, y los Días de Incapacidad). Se analizaron todas las medidas de incapacidad como variables continuas. Sumado a esto, el SF-12 también fue analizado en forma inicial de manera descriptiva como una variable de 4 categorías. Esto se hizo para explorar gráficamente la variabilidad en el funcionamiento entre los diferentes trastornos mentales. Se eligió el SF-12 MCS ya que tenía un precedente con el cual seleccionar los niveles de severidad. Ware y col. (39) (p.7:6) informaron una separación por categorías de 9 niveles en estudios de validación del SF-36. Esto se adaptó en el análisis presente para proveer los siguientes 4 niveles de severidad: 1) sin incapacidad, 50 o más, 2) incapacidad leve, 40 o menos de 50, 3) incapacidad moderada, 30 o menos de 40 y 4) incapacidad severa, menos de 30.Los relatos de incapacidad se examinaron en la muestra entera de la población (N=10641). Esto ofreció un examen de la importancia de los trastornos mentales individuales en la predicción de la incapacidad en la comunidad. Primero se examinó la incapacidad de cada desorden mediante puntajes medios y coeficientes de regresión bivariada (de regresiones lineales bivariadas). Los coeficientes proporcionaron los aumentos/decrementos en los puntajes de incapacidad esperados (dependiendo de la dirección de la medida) para cada trastorno en comparación con las personas sin este último. Luego se llevaron a cabo análisis de regresiones lineales múltiples para examinar la fuerza de la asociación entre incapacidad y los diagnósticos individuales cuando se controlaron otros factores. Este análisis también proporciona el decremento esperado en los puntajes de incapacidad para cada diagnóstico, pero controla la influencia de variables socio demográficas y comorbilidad con otras condiciones mentales y físicas crónicas. Las variables de trastornos (físicos y mentales) se ingresaron como variables dicotómicas (presente contra ausente). Ya que todos los trastornos se ingresaban en el modelo, la importancia de los trastornos individuales era en relación con personas sin un estudio de trastornos.

Resultados
Prevalencia de la severidad de la incapacidad utilizando el SF-12 MCS
En la figura 1 se presenta la distribución entre 4 niveles de severidad de la incapacidad tal cual se define en el MCS. Pocas personas sin trastornos mentales (7%) notificaron incapacidad moderada a severa. En contraste, casi la mitad (43%) de las personas con algún tipo de trastorno actual informó incapacidad de esa índole. La incapacidad varió de manera sustancial de acuerdo con el diagnóstico de distintos trastornos mentales individuales. Esta fue particularmente prominente en los trastornos afectivos, de angustia, por estrés postraumático y trastornos de la ansiedad generalizados. Todas las categorías tenían alguna persona que no comunicaba incapacidad, la menor cantidad en los trastornos afectivos (6%), y la mayor en el uso de sustancias (47%). Como se informó previamente, este método de distintas categorías del MCS provee una interpretación potencialmente útil de estas medidas, ya que se encontró que los niveles se correlacionaban en la dirección esperada con otros indicadores de incapacidad. (Sanderson & Andrews, 2002). Por ejemplo, la fuerza de la asociación con esos indicadores se incrementaba a medida que el nivel de severidad MCS aumentaba, sugiriendo que las categorías representaban distintos niveles de severidad. Sumado a esto, un puntaje severo en el MCS (menor de 30), independientemente de un diagnóstico específico, se asoció con gran aumento en la posibilidad de tener uno o más trastornos mentales, y de haber buscado ayuda en un profesional de la salud mental. Las personas clasificadas como poseedoras de una incapacidad moderada o severa en el MCS tenían un incremento de 5-9 veces en la posibilidad de comunicar alguna incapacidad en días respectivos y de tener mayor severidad en la escala BDQ base (Sanderson & Andrews, 2002).

Figura 1.

Incapacidad por diagnóstico de trastorno mental individual
La tabla 1 provee los valores medios no ajustados de cada una de las medidas de incapacidad para 15 trastornos mentales y de uso de sustancias. La tabla 2 proporciona el decremento esperado en los puntajes para cada diagnóstico en comparación con las personas sin ese diagnóstico (coeficientes de regresión no estandarizados de análisis de regresión lineal). En general, todos los trastornos mentales y por uso de sustancias se asociaron con peor funcionamiento que en personas sin cada trastorno, en al menos una de las medidas de incapacidad. Específicamente, todos los trastornos individuales afectivos y de ansiedad, sumados a los trastornos de personalidad y neurastenia, se asociaron fuertemente con peor incapacidad entre todas las medidas (p < 0.001). El aumento en la severidad de la depresión se asoció con el incremento en la incapacidad. También se observaron fuertes asociaciones entre dependencia de alcohol y drogas (MCS y BDQ base) y psicosis (en el MCS solamente).

Tabla 1.
Tabla 2.

Incapacidad única atribuible a trastornos individuales
La única asociación entre trastornos individuales con incapacidad se investigó con modelos de regresión lineal multivariada de los predictores de cada medida de incapacidad en el total de la muestra de la población (ver tabla 3). Luego de controlar para otros factores y trastornos, el decremento esperado en los puntajes de incapacidad no es tan importante como el observado en la tabla 2; sin embargo, muchos trastornos permanecen aún significativamente asociados con peor incapacidad. Esto sugiere que la asociación aparente de algunos trastornos con peor incapacidad es debida a otros factores. Los trastornos mentales individuales con relación independiente a pobre funcionamiento entre todas las medidas de incapacidad (p < 0.001 para la mayoría de las medidas) incluían depresión leve, moderada y severa, trastornos de ansiedad generalizados, neurastenia y cualquier trastorno de la personalidad. La distimia y la agorafobia fueron importantes (p < 0.05) en las medidas BDQ base y BDQ total, la dependencia de alcohol (p < 0.05) en el MCS y BDQ base, y dependencia de drogas en el BDQ base (p < 0.05). Seis trastornos no contribuyeron de forma única a la variación de incapacidad para cada medida (fobia social, trastornos de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, abuso de drogas y psicosis). Un trastorno, el abuso de alcohol, se asoció en realidad con funcionamiento notablemente mejor (p < 0.01) (en días de incapacidad) que el de personas sin trastornos del estudio. En el resultado general, la escala BDQ base obtuvo la mayor relación entre los trastornos mentales con asociaciones significativas con 8 de los 10 trastornos en el modelo de multivariado, en comparación con los 5 trastornos para el MCS y días de incapacidad, y 6 para el BDQ total.

Tabla 3.

Discusión
Revisión de los hallazgos
Hemos demostrado previamente que una medida de incapacidad general, la SF-12 MCS, mostró variaciones entre diferentes trastornos mentales (1). El estudio presente ha demostrado que otras medidas de incapacidad genéricas muestran un patrón similar. Esta variación es muy similar a la observada en otros estudios que utilizan dichas medidas (20,23-27). Algo tal vez más importante es que el patrón de incapacidad replica aquel visto cuando se utilizan medidas psiquiátricas específicas (21,22), y la variación en la incapacidad entre los trastornos mentales es similar a la variación vista entre los trastornos físicos usando medidas genéricas (por ejemplo, #20 y #40). Es por ello que la información de las medidas de incapacidad general está de acuerdo con el marco de la "incapacidad psiquiátrica" en función de la información que ellos proveen, y la información clave provista por tales medidas específicas no se pierde cuando se usan medidas genéricas (41).En términos de los descubrimientos para trastornos específicos mentales, aquí se reprodujo la fuerte asociación independiente de depresión e incapacidad (20,21,25,42). Mientras que la fuerte relación entre depresión y el MCS puede encontrarse "inflada" debido a la inclusión de un ítem relacionado a la depresión en el MCS, la observación de que la depresión fue significativamente más alta en todas las otras medidas de incapacidad sugiere que ésta no es una propensión tan fuerte. Sin embargo, esta uniformidad dentro de las medidas puede sugerir que la asociación se efectúa mediante la propensión negativa de la depresión. La encuesta nacional utilizó solamente medidas de incapacidad de notificación individual propia, y por ello no fue posible investigar en este estudio esta posible propensión (43-45) a través de comparaciones de medidas catalogadas por el entrevistador. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, otras evidencias sugieren que tanto las medidas de notificación individual como las catalogadas por entrevistadores producen las mismas conclusiones sobre la relación entre depresión e incapacidad (22,46-48). Es probable que la depresión sea un trastorno muy incapacitante, pero que la severidad de la incapacidad puede estar sobrestimada hasta cierto punto cuando un individuo se encuentra en un estado actual de depresión. A qué punto la incapacidad es sobrestimada debe ser evaluado con investigaciones específicas.

La asociación de los trastornos de ansiedad con la incapacidad comunicados en estudios previos (49-51) estuvo influida por la comorbilidad en el presente estudio. Mientras que todos los trastornos se asociaron fuertemente con la incapacidad en asociaciones de 2 variables, solo los trastornos de ansiedad generalizada y la agorafobia permanecieron asociados de manera importante cuando se tomaban en cuenta la comorbilidad y otros factores. La asociación única de agorafobia (pero no de trastornos de angustia) es congruente con la visión de que la evitación en este trastorno es consecuencia del miedo a las crisis de angustia y por ello es más incapacitante que los trastornos de angustia. Mientras que este último obtiene un puntaje de incapacidad media más severo que la agorafobia, es posible que esta severidad se deba a la comorbilidad con la depresión (49) en vez de ser consecuencia de los mismos síntomas de angustia.La dependencia del alcohol, pero no su abuso, se asoció de forma única con incapacidad, replicando los hallazgos anteriores utilizando el SF-36 para esos trastornos en un ambiente de atención primaria (52). Una sorpresa del modelo de multivariado fue el mejor funcionamiento en la medida de los días de incapacidad para aquellos que abusaban de alcohol (pero no hubo asociación con las otras medidas de incapacidad). Spitzer y col. (20) también demostraron un resultado similar para (probable) abuso/dependencia de alcohol, con un informe de este grupo de 4.1 días de mejor funcionamiento, aunque no llegó a ser importante; no hubo asociación o tendencia con las otras medidas (subescalas del SF-20). Es posible que sea una anomalía en la medición de los días de incapacidad, ya que en ambos estudios, el de Spitzer y col. (20) y el presente, estos hallazgos no se observaron con otras medidas. Este resultado no se puede interpretar aún, pero un hallazgo similar en dos estudios independientes impone la futura investigación en la auto percepción de días fuera de su papel para las personas con criterios de abuso de alcohol. La dependencia de drogas, pero no su abuso, se asoció de forma única con incapacidad. Estos resultados clarifican informes anteriores de atención primaria sobre la asociación única entre la incapacidad y los trastornos de uso de sustancias en general (21), demostrando que la dependencia, y no el abuso, es el componente incapacitante para tanto los trastornos de uso de alcohol como de drogas.

En las encuestas de población es difícil valorar la psicosis, la neurastenia y los trastornos de personalidad, por lo que fueron medidos con instrumentos de tamizaje y por ello pueden no ser representativos de la verdadera población con estos trastornos. Estos datos son útiles a pesar de todo ya que pocas encuestas comunitarias incluyen estos trastornos. La neurastenia fue asociada con la incapacidad comparable a la de la depresión y fue un acompañante independiente de incapacidad (20,22). Mientras que la neurastenia por definición tiene un componente somático importante, ésta permaneció únicamente predictiva de incapacidad aun luego de controlar la presencia de condiciones físicas crónicas, ansiedad y depresión. El proceso por el cual este trastorno incapacita no es impulsado por su superposición con otros trastornos, apoyado por evidencia de que tales trastornos somatoformes son entidades diagnósticas diferentes (53,54). Los trastornos de personalidad se asociaron con incapacidades más leves aunque no por ello menos importantes. Estos trastornos se hallan poco investigados en términos de sus consecuencias incapacitantes, y por ello el presente estudio aporta a la evidencia emergente que estos trastornos se asocian con incapacidad (55,25). Los trastornos de la personalidad no fueron examinados individualmente, pero un simple vistazo a la media (error estándar) de días de incapacidad reveló cierta variación según el tipo de trastorno: paranoide 9.8 (1.9), esquizoide 9.2 (1.6), impulsivo 5.9 (0.58), fronterizo 8.9 (1.8), histriónico 7.6 (2.0), anancástico 6.4 (0.7), por evitación 8.5 (1.0), por dependencia 8.5 (2.6). El deterioro funcional más severo para los tipos fronterizo, esquizoide y por dependencia se ha notificado anteriormente en una muestra de atención primaria utilizando el SF-36 (55).

Los puntajes más leves para personas con psicosis y la falta de una asociación independiente con la incapacidad pueden ser resultado de esta pequeña y atípica muestra de este diagnóstico. También es posible que medidas más amplias, generales de funcionamiento no sean sensibles a los largos déficit observados en personas con las así llamadas "enfermedades mentales serias"(43). La explicación anterior parece ser más acorde. Un estudio reciente de programas residenciales de atención de agudos (56) demostró mejorías en el funcionamiento en las subescalas relacionadas con la salud mental del SF-36 en personas con psicosis, reflejando el cambio observado en las medidas específicas psiquiátricas. La encuesta de población analizada por Bijl & Ravelli (23) incluía nuevas entrevistas clínicas para casos de posible esquizofrenia. Esos casos verificados de esquizofrenia contaron con la mayor cantidad de días de incapacidad de cualquier grupo diagnóstico y fueron los más severos o casi más severos en mucha subescalas del SF-36. Una de las preocupaciones válidas con las medidas generales es que éstas no reflejan precisamente la severidad o mejoras del tratamiento que ocurren en personas con más enfermedades crónicas mentales (57). Estos miedos pueden ser infundados y la capacidad de estas medidas de incapacidad general en este grupo exigen una próxima investigación.

Utilidades para las medidas de incapacidad genéricas en la salud mental
Ha existido cierta preocupación dentro de la comunidad de la salud mental en el sentido de que un enfoque genérico de la medición de la incapacidad no sería lo suficientemente sensible, y que se debería dar preferencia a las mediciones específicas psiquiátricas. Este estudio provee evidencia de que las medidas de incapacidad genéricas pueden ofrecer discriminación dentro del campo de la salud mental. Aquí se mostró que la mayoría de los trastornos mentales en la comunidad son incapacitantes, extendiendo las investigaciones previas que se encontraban limitadas a los ámbitos de la atención primaria y del tratamiento de la salud mental. Estos datos son directamente comparables con otras condiciones de salud en varios ambientes, lo que da poder al uso de medidas generales, algo que no puede ser fácilmente logrado por los instrumentos específicos psiquiátricos.

Esta comparación no sólo es importante a nivel de la población, como se muestra en este estudio, sino también en términos de resultados clínicos. Existe interés creciente entre los políticos por la eficiencia del cuidado de la salud, y para asegurarse de obtener resultados suficientes hay que pagar el costo de proveer dichos tratamientos. Estos debates son importantes tanto en el ámbito de muchos como de pocos recursos. La inclusión de medidas genéricas en ensayos clínicos y programas de evaluación, como un complemento a los indicadores específicos de trastornos, hacen posible la comparación de eficiencia de tratamiento dentro del sector de la salud (58). Mientras que la mayor parte de esta investigación incluyó el tratamiento de la depresión (por ejemplo, #59 y #60), se observaron mejoras importantes en las medidas genéricas para trastornos de angustia (61-63), esquizofrenia (56,64) y problemas con la bebida (65). También se incluyeron las medidas generales en ensayos de depresión realizados en Santiago, Chile (usando el SF-36 [66]) y en Goa, India (usando el BDQ [67]). Tales estudios contribuyeron al creciente reconocimiento de que se hallan disponibles tratamientos efectivos y rentables para trastornos mentales para llenar el problema global de los trastornos mentales, y que estas intervenciones pueden ser implementadas en una variedad de ámbitos del cuidado de la salud.

Este artículo consideró tres medidas genéricas de incapacidad que han sido estudiadas con poblaciones mentalmente sanas. No incluyó el nuevo Disability Assessment Schedule (WHODAS II) de la Organización Mundial de la Salud, el cual es un punto sobresaliente en el desarrollo del campo de la valoración de incapacidad genérica. Esta nueva medida se formó de bases teóricas del ICF. Los dominios de funcionamiento valorados son el entendimiento y la comunicación, como manejarse, el cuidado de uno mismo, el trato con otros, trabajo y actividades caseras y la participación en la sociedad. Se encuentra en proceso de ser publicado un trabajo de desarrollo extensivo de múltiples países, pero los resultados preliminares sugieren que el WHODAS II tiene excelente validez y ofrece sensibilidad comparable al cambio como el SF-3668. Los detalles de esta medida se encuentran a disposición en www.who.int/icidh/whodas/index.html.

Síntesis
Las medidas genéricas son un importante complemento a la información provista por medidas de trastornos específicas de síntomas, y pueden ser una fuente de información importante para los análisis de política y economía en el sector de la salud. Por lo tanto las medidas genéricas de incapacidad deberían ser incorporadas de forma más amplia en ensayos clínicos y evaluaciones de programas. Se encontró que el breve cuestionario de incapacidad fue una medida particularmente sensible para la incapacidad relacionada con la salud mental.

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