Autor: Frank Lindblad Columnista Experto de SIIC Institución: Uppsala University Artículos publicados por Frank Lindblad

Conclusión breve
El sueño, el estrés y las actitudes alimentarias parecen predecir, independientemente, los problemas percibidos de falta de concentración en la escuela. El estrés es el factor más importante.

Resumen

Antecedentes: El sueño, el estrés y los hábitos alimentarios podrían afectar la concentración en la escuela. Estos factores probablemente se relacionan entre sí, pero nunca se estudiaron juntos, para predecir la concentración. El objetivo de este estudio, basado en el análisis secundario de los datos ya recogidos, fue evaluar si tiene influencia y de qué forma, la mala calidad del sueño, el estrés percibido y las actitudes alimentarias negativas en la escuela, para predecir dificultades de concentración en la escuela autoinformadas por niños de 11 a 15 años. Métodos: Completaron el cuestionario en la escuela 1 124 estudiantes (de sexto a noveno grado) de 14 escuelas (una muestra representativa de un área metropolitana), con preguntas sobre datos sociodemográficos, el sueño, el estrés percibido, las actitudes alimentarias y la concentración en la escuela. Resultados: El análisis de regresión logística con ajuste mutuo para todos los predictores, así como para el grado y el sexo dio un odds ratio (OR) para el componente de estrés presión de 3.05 (intervalo de confianza del 95% [IC 95] = 2.13 a 4.38); OR = 1.70 (1.20 a 2.42) para las actitudes alimentarias escolares, y OR = 2.57 (1.78 a 3.71) para las dificultades para dormir. Conclusión: El sueño, el estrés y las actitudes alimentarias parecen predecir independientemente los problemas percibidos de falta de concentración en la escuela; lo que sugiere que podría ser necesario un enfoque sobre distintos aspectos de los estilos de vida de los estudiantes cuando se trata de mejorar la capacidad de concentración en la escuela.

Palabras clave
sueño, estrés, ingesta, concentración, escuela

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Pediatría, 
Relacionadas: Atención Primaria, Educación Médica, Epidemiología, Medicina Familiar, Nutrición, Salud Mental, Salud Pública, 

Enviar correspondencia a:
Frank Lindblad, University of Uppsala Department of Neuroscience, Child and Adolescent Psychiatry, SE-751 85, Uppsala, Suecia

Patrocinio y reconocimiento
El estudio fue financiado por una beca del Stockholm County Council (SLL, Folkhälsoanslaget). El puesto de investigación de Frank Lindblad es financiado por el Swedish Council for Working Life and Social Research (2006-0197). Nos gustaría expresar nuestra gratitud a todos los estudiantes que participaron en este estudio, al personal de las escuelas participantes, y a Magnus Alderling, de valiosa ayuda con los análisis estadísticos.

Sleep, stress and eating attitudes predict concentration at school

Abstract
Background: Sleep, stress and eating habits may affect concentration in school. These factors are probably interrelated, but have never been studied together as predictors of concentration. The purpose of this study, based on secondary analysis of previously collected data, was to evaluate if/how low sleep quality, perceived stress and negative attitudes to eating at school predict self-reported concentration difficulties in school in 11-15-year-olds. Methods: 1 124 students (grades 6-9) from 14 schools (a representative sample from a metropolitan area) filled in a questionnaire at school with questions about socio-demographic data, sleep, perceived stress, school eating attitudes and concentration in school. Results: Logistic regression analysis with mutual adjustment for all predictors, as well as for grade and gender yielded an odds ratio (OR) for the stress component "pressure" of 3.05 (95% confidence interval [CI] = 2.13-4.38), OR = 1.70 (1.20-2.42) for school eating attitude, and OR = 2.57 (1.78-3.71) for difficulties sleeping. Conclusion: Sleep, stress, and eating attitudes independently seem to predict perceived problems of concentration in school, suggesting that a multi-focus approach of life-style patterns may be suitable when trying to improve students' ability to concentrate in school.

Key words
sleep, stress, eating, concentration, school

Artículo completo
La atención es una habilidad clave para alcanzar un rendimiento escolar exitoso.¹ Hay asimismo datos firmes de una asociación entre una serie de indicadores de sueño insuficiente y bajo rendimiento escolar en adolescentes.^2,3 Probablemente, esta asociación está mediada por la relación entre el sueño y la atención; la pérdida del sueño tiene efectos particularmente notables en las pruebas neuropsicológicas que requieren atención (tiempo de reacción a una orden, vigilancia, seguimiento).⁴ Esta relación fue confirmada en muchos estudios experimentales en niños. La restricción prolongada del sueño (6.5 horas por noche durante 6 noches en niños de 11 a 13 años) dificultó la atención,⁵ y la restricción aguda del sueño durante una noche (5 horas en la cama, en niños de 10 a 14 años) dificultó las funciones cognitivas superiores relacionadas con la atención.⁶ Una moderada restricción acumulativa (una hora) o extensión (una hora) durante tres noches produjo diferentes rendimientos entre los grupos sobre la base de las pruebas cognitivas de importancia tanto para la atención como para el rendimiento escolar.⁷

Los hallazgos de los estudios naturalistas sobre la asociación entre la calidad del sueño y la atención no son concluyentes. En un estudio, 811 niños israelíes (de 10 a 12 años) completaron un cuestionario; no se encontró relación entre las horas de sueño y de concentración, pero los niños que tenían que empezar temprano y, como consecuencia dormían menos (24 minutos en promedio) que los grupos de comparación, tuvieron dificultades de concentración en la escuela.⁸ En un estudio con 449 niños holandeses (de 9 a 14 años) se compararon los datos del cuestionario sobre el sueño con los resultados de una prueba de atención.⁹ No se encontró relación entre el tiempo en la cama y la calidad del sueño por un lado, y la atención, por el otro.

Como es habitual, los estudios sobre la relación entre el sueño y el rendimiento escolar no consideraron otras variables del estilo de vida, tales como el estrés percibido y los hábitos alimentarios.³ Una excepción es el estudio de Trockel y col., que informó sobre una serie de factores de estilo de vida en relación con los promedios de calificaciones en 185 estudiantes universitarios de primer año.¹⁰ Los hábitos del sueño implicaron la mayor cantidad de variación, mientras que, por ejemplo, los hábitos alimentarios y el estrés percibido no tuvieron relación con los promedios de calificaciones.

Según lo que sabemos, no se utilizó un enfoque similar en los estudios naturalistas basados en la escuela como medida de evolución.

El estrés es sin duda una causa de deterioro del sueño.¹¹ La relación podría estar mediada por mecanismos relativos a cómo sobrellevarlo. Por ejemplo, “el manejo del estrés”, fue el predictor más fuerte (odds ratio [OR] 7.6 [5.3-10.8]) de “sueño adecuado” (6 a 8 horas cada noche) entre aglunos comportamientos relacionados con la salud de adolescentes taiwaneses (13 a 18 años).¹² En un estudio sobre el estrés, el rendimiento académico de los estudiantes con afrontamiento poco emocional (según el inventario COPE) mejoró su calidad de sueño. Por el contrario, los estudiantes con afrontamiento muy emocional dormían mal.¹³ La inhibición de la liberación de glucocorticoides que caracteriza el sueño nocturno inicial es importante para la consolidación de la memoria y por lo tanto también para los logros escolares.²

Los comportamientos alimentarios están muy relacionados con las características del sueño. En una encuesta sobre 106 297 adolescentes japoneses, el OR de una serie de variables del sueño (el más alto para “dificultad de iniciar” el sueño, OR 2.1 [2.0-2.2]) resultó elevado para los adolescentes que desayunaban “ocasionalmente”.¹⁴ Los autores también informaron un mayor riesgo de una serie de variables relacionadas con la salud mental y propusieron para la investigación futura, que también debe ser evaluada la presión impuesta por la escuela y la sociedad. En el estudio de Taiwán, referido en el párrafo anterior, la promoción de la “nutrición” saludable (un concepto amplio que incluye los hábitos alimentarios así como aspectos nutricionales en el sentido más restringido de la palabra) también pronosticó “un sueño adecuado” (OR 3.0 [2.2-4.1]).¹² Además, la restricción del sueño condujo a un aumento de los niveles de grelina y una disminución de leptina, que genera un mayor apetito.¹⁵ El mismo estudio también demostró que el hambre aumenta por falta de sueño.

Tanto el estrés como las conductas alimentarias se relacionaron con el rendimiento escolar. Las expresiones de estos dos conceptos también están relacionadas entre sí. Por ejemplo, la dieta (ingesta de más alimentos grasos y menos frutas y verduras, más colaciones y menos desayuno diario) se relacionó con el estrés.¹⁶ Por lo tanto, el estrés repercute sobre la alimentación de forma poco saludable.

El estrés leve, inducido por el impacto emocional de un texto o mediante una inyección de adrenalina, aumenta la capacidad de memorizar el texto.¹⁷ La reducción de los niveles de cortisol, obtenida por inyección intravenosa de metirapona, inhibe la memoria de trabajo verbal que es de vital importancia para la atención. Este efecto puede ser revertido mediante la inyección intravenosa de cortisol.¹⁸ Los estudiantes que percibieron estrés en una evaluación escolar no funcionan tan bien como los estudiantes no estresados. Una explicación de esto es que la memoria activa está ocupada por pensamientos irrelevantes, como la preocupación sobre el rendimiento y un posible fracaso.¹⁹ Un mayor nivel de estrés percibido (que corresponde a niveles altos de cortisol) restringe tanto la capacidad de evaluar la información, como la capacidad para crear una memoria explícita de la información.²⁰

La conducta alimentaria podría influir en el rendimiento escolar de varias formas, por ejemplo, a través de las pautas dietarias, la composición de los nutrientes y aditivos.²¹ Un estado alimentario mediocre, a menudo significa una mayor sensibilidad hacia varios comportamientos alimentarios subóptimos.

Dado que la atención podría estar influida por varios factores –por lo general estudiados separadamente– este estudio tuvo como objetivo analizar la interacción entre el sueño, el estrés percibido, la conducta alimentaria y la atención. Datos recogidos previamente sobre los efectos del ruido durante las comidas de la escuela fueron utilizados para un análisis secundario. El principal interrogante fue:
¿En qué medida la mala calidad del sueño, el estrés percibido y las actitudes alimentarias en la escuela predicen dificultades de concentración en niños de 11 a 15 años?

Sujetos y métodos

Sujetos

Todos los directores de las escuelas en el condado de Estocolmo fueron contactados por correo durante 2005 con una invitación para las escuelas de la región cuyos estudiantes estuvieran incluidos en el programa obligatorio (hasta noveno grado) a participar en un proyecto sobre el ruido en el comedor como tema principal.

De los que querían participar, fue seleccionada una muestra representativa de 14 escuelas con los estudiantes de sexto a noveno grados, con los siguientes criterios:
- Tamaño (la mitad de las escuelas tenían más de 500 estudiantes)
- Grado (once escuelas con programas completos desde el primer grado, tres escuelas de nivel 6 y superior. [6-9, 6-9 y 6-7])
- Perfil de enseñanza (once escuelas de la comunidad, dos escuelas privadas y una escuela con un enfoque de ideología especial sobre la enseñanza)
- Localización (diez escuelas de la comunidad de Estocolmo y cuatro de los suburbios del condado)
- Número de estudiantes con lengua materna diferente del sueco (seis escuelas < 10%, cinco escuelas de 10-50% y tres escuelas > 50%).

En cada una de estas escuelas, las clases fueron seleccionadas al azar. Completaron el cuestionario 1 124 estudiantes (tasa de respuesta del 98%); 49% eran niñas. La distribución entre los grados fue: 6º grado, 30%; 7º grado, 28%; 8° grado, 21%; 9° grado, 22%. El 62% respondió que “nunca” habla otro idioma distinto del sueco en el hogar, el 20% “a veces” y un 18% “a menudo”.


Instrumentos

Las preguntas estaban incluidas en un conjunto más amplio, centrado en el ruido durante las comidas escolares, y consideraron los siguientes aspectos:
- Los datos sociodemográficos: sexo, grado y uso de otra lengua distinta del sueco en el hogar (utilizado como sustituto de origen cultural no sueco).

- El sueño (4 aspectos, ver Tabla 1).

- El estrés (12 aspectos, pero sólo 11 se utilizaron en los análisis después del análisis factorial descrito con anterioridad). Cuatro elementos que reflejan la “activación”: me apresuro aunque no tenga que hacerlo; como rápidamente incluso si no tengo hambre; vivo a gran velocidad todos los días; me resulta difícil relajarme. Siete aspectos que reflejan la “presión”: hago demasiadas cosas al mismo tiempo; no me alcanza el tiempo; me siento presionado por las demandas de la escuela; me siento presionado por la demanda hogareña; me siento presionado por mis exigencias internas; me siento impotente; nunca me siento realmente libre.

- Las actitudes alimentarias en la escuela (3 aspectos, ver Tabla 1).

- Dificultades de concentración (1 aspecto): Me resulta difícil concentrarme en mis tareas.

Se pidió a los niños que informen la actividad relacionada con el sueño, el estrés y los aspectos de concentración de “las últimas semanas”. Para los demás puntos no se definió un tiempo específico. Todos los elementos de análisis utilizados en este estudio –excepto los relacionados con antecedentes y sobre la frecuencia de comidas en la escuela– tuvieron cinco respuestas alternativas: nunca, raramente, a veces, a menudo y siempre. La pregunta sobre la frecuencia de comidas tenía cuatro alternativas: todos los días escolares; 3 a 4 veces por semana; 1 a 2 veces por semana; nunca. La pregunta sobre “lengua hablada en el hogar” tenía tres alternativas: nunca, a veces, a menudo.

Para los análisis se utilizaron varios índices. Dos de ellos se llevaron a cabo sobre la base de un índice de estrés con dos subescalas, como se presentó en una publicación anterior: la presión y la activación (ver arriba). Además del índice de sueño, basado en cuatro preguntas sobre el sueño, se implementó el “índice de actitud alimentaria en la escuela”, basado en las tres preguntas pertinentes (véase Tabla 1).


Procedimiento

Se visitó cada escuela participante en dos ocasiones con al menos una semana entre las visitas. Inicialmente se dio información oral a los estudiantes sobre el proyecto y se envió una carta de información para que lleven a sus casas que incluía un formulario de consentimiento escrito. En la segunda visita se ofreció, a los estudiantes que participaron voluntariamente, información oral complementaria sobre el objetivo del estudio. Se les dio instrucciones acerca de cómo utilizar el cuestionario y luego lo completaron en sus aulas tras la pausa del almuerzo. Todos los estudiantes fueron informados antes de distribuir los cuestionarios que tenían tres formas de abstenerse de participar: mediante la carta de los padres, por decisión personal explícita de no participar o no llenando el cuestionario.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Etica de Investigación Regional, n° 2005/651-31.


Análisis de datos

Se realizó el análisis factorial tentativamente utilizando el método de máxima probabilidad y rotación varimax con normalización de Kaiser. Se incluyeron todos los ítem. Se utilizó el alfa de Cronbach como un indicador de la coherencia interna. Se calculó la suma promedio de los elementos en cada factor. Se excluyeron los individuos con más del 50% de los ítem sin completar en un factor. Use utilizó un método de regresión logística para predecir la concentración. Se usaron como predictores: el sexo, el grado, el lenguaje, la presión, la activación, la actitud alimentaria en la escuela y la calidad del sueño. Se realizaron todos los análisis estadísticos con el paquete estadístico SPSS para Windows (versión 15.0, Chicago, IL, EE.UU.).


Resultados

El análisis de factor con respecto a las variables en la calidad del sueño mostró un factor con un valor Eigen de 2.2 (Tabla 1) Todos los ítem presentaron cargas de factor aceptable y fueron incluidos en un índice de calidad del sueño con un alfa de Cronbach = 0.70. El análisis factorial para las variables “actitudes alimentarias en la escuela” dio un factor con valor Eigen de 2.1 (Tabla 1). Todos los ítem presentaron cargas de factor aceptables y se incluyeron en el índice de actitudes alimentarias en la escuela con un alfa de Cronbach de 0.77.







En la Tabla 2 se presentan las medias y las desviaciones estándar de los índices así construidos, como también aquellas relacionadas con los índices de activación y de presión y la variable dependiente (dificultades de concentración).







Para los análisis posteriores las puntuaciones de los índices fueron dicotomizadas en un valor umbral de 3.0. Así, el grupo expuesto varió entre 3.01 y 5. Este grupo constituía un quinto o un poco más de los entrevistados (26% de presión, 23% de activación, 22% de calidad del sueño y 21% de actitudes alimentarias en la escuela). Las calificaciones del ítem de concentración se dividieron también con las alternativas “a veces”, “a menudo” y “siempre”, que constituyeron el 38%.

En la Tabla 3 se resumen los resultados con las puntuaciones de medias y errores estándar de las dificultades de concentración percibidas según el sexo y los diferentes grados en relación con los cuatro índices.







La Tabla 4 presenta los resultados del análisis de regresión logística que calcula el riesgo de dificultades de concentración. El ítem “lenguaje” (como condición de inmigración al usar otra lengua distinta del sueco en el hogar) en el análisis univariado no fue significativo y no se ingresó en la regresión paso a paso. Las niñas tuvieron mayor riesgo y los riesgos también aumentaron con el grado. El ítem “presión” mostró el más alto riesgo y “actitudes alimentarias en la escuela” el más bajo, pero aun con un odds ratio (OR) significativo.







Discusión

La principal observación fue la contribución independiente del sueño, el estrés y los hábitos alimentarios en la predicción de problemas de concentración en la escuela. El estrés fue el mayor contribuyente, pero los OR fueron relativamente elevados en las tres variables predictoras. Los resultados coinciden con trabajos anteriores, pero aquí demostramos –además– que hay un efecto simultáneo de los tres índices.

El concepto de estrés utilizado en este artículo se definió estrictamente, centrado en las demandas y reacciones a las demandas (presiones) y una sensación de estar corriendo siempre, de no ser capaz de relajarse (activación). Cabe señalar que la definición de estrés varía en otros estudios y puede significar otros problemas como salud mental/enfermedad mental.¹⁴ Como se señaló anteriormente, es importante tener en cuenta el impacto de las demandas al evaluar los efectos del sueño sobre el rendimiento escolar.¹⁴ La activación en su forma benigna es probablemente una condición necesaria para la adaptación a las tareas intelectualmente exigentes de la escuela, pero reacciones generalizadas de mayor estrés –según la medición en saliva de los niveles de cortisol y la vasoconstricción periférica– también pueden relacionarse con la ansiedad y constituyen un obstáculo para el rendimiento académico.^23,24

A pesar de las contribuciones independientes de los tres predictores se puede plantear la hipótesis de que el estrés también puede ser una de las causas de los trastornos del sueño, ya que los dos tuvieron una relativamente alta correlación en este estudio. También se podría especular que es posible una causalidad inversa, ya que la pérdida de sueño tiene efectos sobre el estado de ánimo.²⁵ Estos temas deberían ser evaluados en enfoques longitudinales. Sin embargo, los efectos sociales también influyen sobre los patrones de sueño/vigilia y contribuirían probablemente con la falta de sueño. El presente material, sin embargo, no permite extraer ninguna conclusión sobre la causa de la alteración del sueño.

El índice de actitudes alimentarias se creó especialmente para este estudio, y parece tener una coherencia interna razonable. El índice podría implicar un estado nutricional deficiente y así podrían esperarse los efectos negativos en la concentración. Previamente se describió esta influencia pero los resultados no son sistemáticos.^21,26 Cuando se observan efectos directos en la nutrición, éstos se ven directamente en niños con un estado nutricional deficiente.²¹ El índice de actitud alimentaria también podría reflejar un comportamiento de evitación por actitudes negativas a la situación escolar. Sin embargo, en tal caso, cabría esperar una mayor correlación con puntuaciones de estrés y quizá también con índices de sueño. Los resultados no parecen encajar con la observación de que una dieta poco saludable no necesariamente puede ser la expresión de una conducta de riesgo para la salud general.²⁷ Las conclusiones finales tendrán que esperar los intentos por comprender los mecanismos involucrados en el hecho de no comer en la escuela.

El mayor riesgo de dificultades de concentración asociado a los grados superiores podría reflejar no sólo un desarrollo adecuado de la edad social y de relaciones de los patrones del sueño, sino también los cambios biológicos, como lo indica una asociación entre el ciclo mañana/tarde y la etapa puberal en las niñas,²⁸, así como la relación entre la secreción de melatonina y el estadio de Tanner.²⁹ También es razonable que la creciente complejidad de las tareas escolares y, posiblemente, más estímulos de distracción signifiquen que la percepción de la concentración de uno mismo sea considerada como más importante con la edad.


Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. Los objetivos de este artículo específico se incorporaron en un diseño centrado principalmente en los efectos del ruido, dando lugar a una restricción del número y tipo de ítem utilizados. Por lo tanto, la atención se midió por medio de un solo ítem del informe individual. Los informes con más casos de dificultades de concentración en las niñas pueden ser consecuencia de una mejor capacidad de introspección en las niñas o un mayor interés para las clases teóricas, o ambas razones; lo que convertiría la atención en un asunto más importante para ellas. Los problemas de atención en los niños pueden ser mejor descritos por los profesores.

El índice de sueño sólo contenía cuatro preguntas que se crearon específicamente para este estudio, pero estas preguntas se utilizaron en otros estudios donde funcionaron bien.³⁰ Otra limitación es que los sujetos privados de sueño tienden a sobreestimar su rendimiento.³¹

No se validó el índice de actitud alimentaria en la escuela. Sin embargo, tuvo una coherencia interna razonable.

El diseño transversal implica que cualquier interpretación de los resultados debería ser considerada como provisional. La utilización únicamente de los datos subjetivos y de una sola fuente (los propios alumnos) también implica riesgos, ya comentados anteriormente, desde la perspectiva de la percepción de las dificultades de concentración. Además, no tuvimos un control de la morbilidad psiquiátrica, lo que significa que no sabemos el número de estudiantes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, por ejemplo, un diagnóstico a menudo acompañado por trastornos del sueño,³² aunque esta relación no fue tan diferente de los estudios experimentales.³³

El estudio también tiene algunos puntos fuertes. Se basó en una muestra bastante grande que también es representativa de este grupo de edad en un área metropolitana sueca (la región de Estocolmo, con dos millones de habitantes). Al tomar en consideración aspectos del estilo de vida cuando se evalúan los efectos del sueño en la atención se siguen las recomendaciones sugeridas en este campo.³ La medición del estrés se basó en un sentido estricto del “estrés”, lo que permite estudiar también dos subcomponentes previamente identificados.


Conclusiones

Para fianlizar, el sueño, el estrés, y la alimentación parecen predecir, en forma independiente, problemas de concentración en la escuela, en estudiantes de 11 a 15 años. Los resultados motivan a realizar un estudio prospectivo diseñado específicamente para los objetivos propuestos, que incluya los datos experimentales y el control de los síntomas psiquiátricos.

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